Хронические заболевания вен нижних конечностей и возможности их консервативного лечения

Хронические заболевания вен нижних конечностей часто не совсем правильно называют хронической венозной недостаточностью (ХВН). Дело в том, что между двумя этими понятиями существует принципиальное различие. ХЗВ — это термин, объединяющий несколько нозологических форм, среди которых выделяют различные по этиологии флебопатии (функциональные обратимые нарушения венозного оттока), первичную варикозную болезнь (неравномерное расширение с соединительнотканной трансформацией поверхностных вен), посттромботическую болезнь (последствия перенесенного тромбоза глубоких вен) и врожденные нарушения развития венозной системы нижних конечностей (венозные мальформации) [2].

ХВН в большей степени патофизиологическая характеристика, указывающая на наличие объективных признаков нарушения венозного оттока из нижних конечностей, самым первым из которых служит хронический венозный отек, к которому несколько позже присоединяются трофические нарушения кожи и язвы.

Говоря о патогенетических механизмах развития и прогрессирования ХЗВ, следует различать макрогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Первые обусловлены стойким повышением давления в глубоких и поверхностных магистральных венах. Возникновение венозной гипертензии может быть вызвано как транзиторными причинами, такими, как кашель, запоры, подъем тяжестей, ношение корсетов и др., так и снижением упруго-эластических свойств стенки вены, разрушением их клапанного аппарата, а также уменьшением суммарного сечения венозного русла в результате посттромботического процесса [3].

Поражение микроциркуляторного русла может быть как первичным, так и вторичным патологическим процессом по отношению к макрогемодинамическим нарушениям. Именно с развитием и прогрессированием венозной микроангиопатии связывают появление разнообразных симптомов и синдромов, характерных для всех хронических заболеваний вен. В качестве основной причины венозной микроангиопатии в настоящее время рассматривают специфическое воспаление сосудистой стенки, возникающее в результате лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия, спровоцированного флебостазом и гипоксией эндотелия. Результатом лейкоцитарно-эндотелиальной реакции становится образование различных провоспалительных и сигнальных молекул, которые, с одной стороны, выступают непосредственными участниками сосудистого воспаления, а с другой — активируют чувствительные нервные окончания, вызывая весь спектр характерных для начальных стадий ХЗВ субъективных симптомов, таких как боль, чувство тяжести, снижение толерантности к статическим нагрузкам, судороги и различные варианты дискомфорта в икрах. Следует подчеркнуть, что при адекватном и своевременном лечении венозная микроангиопатия может носить обратимый характер. На более поздних стадиях участниками веноспецифического воспаления становятся макрофаги и тучные клетки, которые наносят необратимые повреждения венозным капиллярам и окружающим их тканям. В такой ситуации восстановление микроциркуляторного русла до исходного состояния становится проблематичным. Точкой невозврата как раз и становится появление хронического венозного отека, свидетельствующего о полной дезорганизации венозной и лимфатической микроциркуляции [4].

Лечебная тактика при ХЗВ базируется на оценке характера поражения венозной системы нижних конечностей и степени нарушения венозного оттока. Так, флебопатии требуют сугубо консервативного лечения, для варикозной болезни методом первого выбора выступает хирургическое вмешательство, а для посттромботической болезни и врожденных мальформаций используют гибридные технологии. Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что все пациенты с наличием веноспецифических симптомов и синдромов нуждаются в комплексной консервативной терапии, которая подразумевает коррекцию разнообразных факторов риска, таких как избыточный вес, малоподвижный образ жизни и др., а также включает в себя компрессионную и фармакологическую терапию [5].

Компрессионная терапия предполагает регулярное использование специальных бандажей или медицинского трикотажа с фиксированным физиологически распределенным давлением, исходная величина которого зависит от нозологической формы ХЗВ, а также степени выраженности венозной недостаточности. Диапазон давления на уровне лодыжек, необходимого для коррекции венозного оттока, от 17–20 мм рт. ст. для флебопатий до 40 и более мм рт. ст. при посттромботической болезни и врожденных венозных мальформациях. Несмотря на высокую эффективность и быстрое достижение клинического эффекта, подавляющее большинство пациентов традиционно демонстрирует низкую приверженность к компрессионной терапии. Объективными причинами этого служат трудности с надеванием трикотажа высоких классов компрессии, низкой эстетикой, дискомфортом в жаркое время года, индивидуальной непереносимостью и др. Различные исследования свидетельствуют, что в течение первого года от 30 до 70% пациентов отказываются от продолжения предписанного им режима компрессионной терапии. Особый негатив к последней демонстрируют пациенты с флебопатиями, не понимающие цель ношения компрессионного трикотажа в отсутствии каких-либо внешних признаков поражения венозной системы нижних конечностей [6].

Что касается веноактивных препаратов, то здесь ситуация диаметрально противоположная. Подавляющее большинство пациентов скрупулезно соблюдают предписания врача, касающееся вида флеботропного препарата и регламента его приема. Показания к проведению флеботропной терапии четко прописаны в клинических рекомендациях и инструкциях к тому или иному препарату.

В первую очередь это наличие жалоб, вызываемых хроническими заболеваниями вен, среди которых отмеченные выше чувство тяжести и распирающая боль в икроножных мышцах, ночные судороги, снижение переносимости статических нагрузок, а также хронический венозный отек и трофические нарушения кожи голени, включая язвы. Наряду с этим флеботропные препараты назначают с целью снижения операционной травмы и ускорения послеоперационной реабилитации при различных хирургических вмешательствах на венах нижних конечностей [7].

Кроме того, в последние годы активно обсуждается возможность использования флеботропных препаратов в лечении микроциркуляторных нарушений или микроангиопатий, возникающих по не связанным с венозной патологией причинам. Например, диабетическая микроангиопатия, как и венозная, проявляется увеличением проницаемости сосудистой стенки с развитием перекапиллярного отека. То же самое происходит при постковидной флебопатии, ключевыми патогенетическими механизмами которой выступает вирусная инвазия с формированием протромботического фенотипа эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [8].

Флеботропные препараты в подавляющем своем большинстве получают из разнообразного растительного сырья. В силу этого они обладают низкой биодоступностью, повышение которой требует реализации различных технологий, наиболее простой и эффективной среди которых выступает водно-спиртовая экстракция, на основе которой был создан препарат «Эскузан» [9].

«Эскузан» представляет собой комбинацию экстракта семян конского каштана и тиамина (витамин В1). Основным действующим веществом препарата «Эскузан» служит аэсцин (син.— эсцин). Последний оказывает противоотечное, противовоспалительное, венотонизирующее, эндотелиопротектиное и гемореологическое действие. Все эти механизмы реализуются за счет нормализации функции эндотелиальных клеток, а также путем подавления активности специфических ферментов, разрушающих структурные компоненты сосудистой стенки и мягких тканей [10].

В форме водно-спиртового экстракта эсцин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением терапевтической концентрации в крови в течение первых 4 часов [11].

«Эскузан» — один из самых безопасных флеботропных препаратов, хорошо переносимый даже при длительном приеме. Нежелательные побочные реакции в виде разнообразных желудочно-кишечных симптомов, головокружения, головной боли и зуда были зарегистрированы лишь в 0,9–3,0% наблюдений. Как правило, указанные явления возникали при нарушении регламента приема препарата и проходили самостоятельно [12].

Что касается эффективности экстракта конского каштана, то среди многочисленных клинических исследований особый интерес вызывают пять. В одном из них эффективность экстракта конского каштана в терапии хронического венозного отека была сравнена с компрессионной терапией. В итоге авторы не обнаружили достоверных различий и сделали вывод, что противоотечный эффект экстракта конского каштана сопоставим с регулярным ношением компрессионного трикотажа. Таким образом, была подтверждена возможность самостоятельного применения экстракта конского каштана у пациентов с ХЗВ, демонстрирующих низкую приверженность или невозможность проведения компрессионной терапии. Следует подчеркнуть, что среди всех флеботропных препаратов лишь экстракт конского каштана выдержал сравнение с компрессионной терапией [13].

С учетом многообразия флеботропных препаратов перед врачами и пациентами всегда встает трудный выбор. В таких ситуациях на помощь приходят сравнительные клинические исследования. Применительно к экстракту конского каштана их было четыре. В качестве препарата сравнения был выбран гидроксиэтилрутозид — один из самых популярных европейских венотоников. В результате этих исследований не было выявлено существенных терапевтических различий между гидроксиэтилрутозидом и экстрактом конского каштана, при лучшей переносимости последнего [14].

Высокая эффективность и безопасность экстракта конского каштана из года в год находит свое отражение в международных и российских клинических рекомендациях по лечению хронический заболеваний вен, в которые этот препарат неизменно включается с высоким уровнем доказанной эффективности. Не исключение и рекомендации европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов 2022 года, в которые было включено всего пять флеботропных препаратов, среди них и экстракт конского каштана [15,16].

Несмотря на глубокое фармакологическое изучение и большой клинический стаж, научно-практический интерес к экстракту конского каштана не ослабевает. Триггером послужили полученные китайскими и итальянскими исследователями предварительные данные о возможности применения экстракта конского каштана у пациентов с новой коронавирусной инфекцией и ее последствиями. В частности, пока еще на небольших группах пациентов была продемонстрирована эффективность экстракта конского каштана, как непосредственно в отношении коронавируса, так и постковидной микроангиопатии. В этих направлениях запланированы полноценные широкомасштабные клинические исследования [17,18].

Таким образом, экстракт конского каштана и созданный на его основе препарат «Эскузан» может быть широко, эффективно и безопасно использован в клинической практике при лечении различных форм хронических заболеваний вен, как в сочетании с компрессионной терапией, так и без нее.

1. Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg 2021; 274:971-976. doi: 10.1097/SLA.0000000000004631.
2. Eklof Bo, Perrin M, Delis K, Rutherford R, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009;49(2):498-501. doi: 10.1016/j.jvs.2008.09.014.
3. Eklof Bo, Raju S., Kistner R. Venous hemodynamic changes in lower limb venous disease: the UIP consensus document. Int Angiol. 2016;35(3):233-349. PMID: 27013029.
4. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, Giannoukas AD, Lugli M, Maleti O, Myers K, Nelzén O, Partsch H, Perrin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018;37(3):181-254. doi: 10.23736/S0392-9590.18.03999-8. PMID: 29871479.
5. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, Giannoukas A, Lugli M, Maleti O, Mansilha A, Myers KA, Nelzén O, Partsch H, Perrin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol. 2020;39(3):175-240. doi: 10.23736/S0392-9590.20.04388-6. Epub 2020 Mar 26. PMID: 32214074.
6. Reich-Schupke S, Murmann F, Altmeyer P, Stücker M. Quality of life and patients' view of compression therapy. Int Angiol. 2009;28(5):385-393. PMID: 19935593.
7. Perrin M., Ramelet A.A. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011;41:117–125. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.09.025.
8. Gallelli L, Zhang L,Wang T, Fu F. Severe Acute Lung Injury Related to COVID-19 Infection: A Review and the Possible Role for Escin J Clin Pharmacol. 2020;60(7):815-825. doi: 10.1002/jcph.1644. Epub 2020 May 22.
9. Sirtori CR. Aescin: pharmacology, pharmacokinetics and therapeutic profile. Pharmacol Res. 2001;44(3):183–193. doi:10.1006/phrs.2001.0847.
10. Kunz K, Lorkowski G, Petersen G, Samcova E, Schaffler K, Wauschkuhn C. Bioavailability of escin after administration of two oral formulations containing aesculus extract. Arzneimittelforschung. 1998 Aug;48(8):822-825. PMID: 9748710.
11. Hitzenberger G. The therapeutic effectiveness of chestnut extract. Wien Med Wochenschr. 1989 Sep 15;139(17):385-389. PMID: 2686181.
12. Dudek-Makuch M., Studzinska-Sroka E. Horse chestnut- efficacy and safety in chronic venous insufficiency: an overview. Revista Brasileira de Farmacognosia. 2015;25: 533-541. doi.org/10.1016/j.bjp.2015.05.009.
13. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, C Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet 1996; 347: 292–294. doi: 10.1016/s0140-6736(96)90467-5.
14. Frick R. Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and daflon. Angiology 2000; 51:197-205. doi: 10.1177/000331970005100303.
15. Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267. doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024.
16. Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» 2021 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/680_1.
17. Gallelli L. Escin: a review of its anti-edematous, antiinflammatory, and venotonic properties. Drug Design, Development and Therapy 2019;13: 3425–3437. doi: 10.2147/DDDT.S207720. eCollection 2019.
18. Idris S, Mishra A, Khushtar M. Phytochemical, ethanomedicinal and pharmacological applications of escin from Aesculus hippocastanum L. towards future medicine. J Basic Clin Physiol Pharmacol 2020; 31(5): https://doi.org/10.1515/jbcpp-2019-0115 published online July 11, 2020.

Материал партнера: Эспарма