Ингибиторы PCSK9: новая эра или преждевременный энтузиазм?
Дислипидемия — главный фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний. Различные нарушения липидного обмена, связанные с повышенным содержанием холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и/или триглицеридов (без учета гиперлипопротеидемии) есть у 75% россиян1. Сейчас в терапию дислипидемий активно внедряются новые классы гиполипидемических препаратов, например ингибиторы PCSK9.
Проконвертаза — регулятор метаболизма холестерина, повышение активности которого приводит к росту ХС ЛПНП. Этот белок экспрессируется во многих органах и системах, в том числе в печени, кишечнике и почках. Мутация гена, кодирующего PCSK9 с потерей функции (около 1% в европейских популяциях), приводит к пожизненно низкой концентрации холестерина, у таких пациентов атеросклероз не развивается, а, наоборот, мутации PCSK9 с приобретением функции сопровождаются гиперхолестеринемией.
Существуют два способа контроля за PCSK92: ингибиторы PCSK9 — моноклональные антитела (кумабы), связывающие и инактивирующие белок, а также препарат, использующий для подавления синтеза белка эффект миРНК (инклисиран). Два моноклональных антитела были зарегистрированы в России в 2015 и 2016 годах соответственно3-4, препарат инклисиран — в 2022 году5.
Доля кумабов составляет от 1 до 2% от всех назначений липидснижающей терапии в мире6. Согласно международным рекомендациям и консенсусам, эти препараты в основном назначаются или в комбинации со статинами и/или статинами и эзетимибом при недостижении целевых уровней липидов или в качестве альтернативной терапии при непереносимости первых двух ступеней лечения7.
Например, по рекомендациям британского Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE)8, терапия кумабами показана тяжелым пациентам, которым уже ранее назначали максимальную дозу статинов или других липидснижающих препаратов, но снижение уровня «плохого холестерина» оказалось недостаточным.
По моему клиническому опыту и опыту работы в международных экспертных советах, целевая популяция для назначения кумабов — пациенты с тяжелой гетерозиготной дислипидемией, экстремальным риском, а также те, кто не ответил на стандартную максимальную дозу статинов либо их комбинацию с ингибитором абсорбции холестерина эзетимибом.
В 2026 году планируется завершение 3 фазы рандомизированного исследования ORION-49, которое позволит оценить клиническую эффективность инклисирана в снижении рисков сердечно-сосудистой смертности по сравнению со стандартной терапией статинами с или без эзетимиба, включенной в клинические рекомендации. Также для принятия решения о включении препарата в схемы терапии важно опираться на сведения о результатах по снижению смертности, обобщенных результатах по эффективности/безопасности из стран, где этот препарат применяется уже давно.
Стоит отметить, что в разных странах подходы к возмещению дорогостоящих препаратов могут отличаться. Например, в Канаде препарат не был рекомендован к возмещению для пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и несемейной гиперхолестеринемией. Важно помнить, что как ингибиторы PCSK9, так и препараты на основе интерферирующей рибонуклеиновой кислоты имеют конкретные показания, включая применение у пациентов с непереносимостью статинов или в комбинации с ними для достижения целевых уровней холестерина. Эти данные позволяют рассматривать их как важный, но не массовый инструмент для терапии дислипидемии10,11.
«Золотым стандартом» лечения пациентов с нарушениями липидного обмена остаются статины2. Этот класс препаратов был открыт 50 лет назад и применяется в клинической практике больше 40 лет. Уровень доказательности у статинов наивысший — 1А, как по профилю клинической эффективности, так и безопасности, что подтверждается огромным количеством исследований и метаанализов2. В рамках проекта NCD-RisC были проанализированы результаты 1127 популяционных исследований, в которых измерялось содержание липидов у 100 млн человек старше 18 лет из 200 стран в период с 1980 по 2018 год12. Исследование показало, что в половине случаев уровень холестерина снизился из-за широкого использования статинов. Свежие результаты исследования ВОЗ INTERASPIRE (2025)13 свидетельствуют, что даже в Кении и Нигерии доля терапии статинами составляет 50 и 44% соответственно. Доля комбинированной терапии (статины+эзетимиб) пока небольшая (11%), а терапия кумабами как монотерапия, так и в комбинациях не превышает 2%.
Вместе с тем эффективность терапии статинами напрямую зависит от комплаентности пациентов. Как показывает практика, приверженность лечению у россиян с дислипидемией низкая. В частности, люди верят в мифы о вреде статинов, считают их устаревшими. Пациенты полагают, что лекарства приносят больше вреда, чем пользы, забывают их принимать либо самовольно снижают дозу при достижении целевых значений холестерина.
Недостаточная приверженность терапии статинами — серьезное препятствие для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России, поэтому ресурсы системы здравоохранения необходимо направить на повышение информированности пациентов. Помимо этого, в качестве дополнительной меры можно рассмотреть вопросы организации скрининга на наличие семейной гиперхолестеринемии, в том числе и у детей, требующей пожизненного интенсивного снижения холестерина.
Ингибиторы PCSK9, безусловно, открывают новую главу в лечении дислипидемии, но их не стоит рассматривать как замену статинам, которые остаются «золотым стандартом» терапии. Эти препараты — не решение для рутинного применения. Их основная задача — помочь тем пациентам, для которых статины оказались неэффективны, например, при семейной гиперхолестеринемии.
