Главный внештатный специалист-офтальмолог Минздрава Свердловской области, генеральный директор АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» Олег Шиловских рассказал о сложных решениях проблем пожилых пациентов. Он начал выступление с псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), который наряду с возрастом служит значимым фактором риска развития катаракты. Его проявления создают неблагоприятный «фон», усугубляющий течение заболевания, хирургическое лечение и его последствия. Распространенность этого системного возраст-ассоциированного и генетически обусловленного эластоза в России, как и в других северных странах, высока и достигает 10—40% в зависимости от региона.

В основе патогенеза заболевания — нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса, избыточная продукция и накопление патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях. Глаз — не единственное, но основное место манифестации клинических проявлений синдрома. Патологическая аккумуляция ПЭ-материала — патогномоничный признак его проявления, отмечающийся во всех структурах переднего отрезка глаза. Ранние проявления синдрома могут фиксироваться в заднем эпителии радужки и ее строме, эпителии цилиарного тела и его отростков, а также в соединительной ткани цилиарного тела и цинновой связки. Эти структуры, формируя гемато-аквеозный барьер, ответственны за продукцию и поддержание адекватного химического состава водянистой влаги. При нарушении барьера в камерной влаге повышается концентрация белка, снижается уровень ключевых антиоксидантов — аскорбиновой кислоты и глютатиона, что отражает выраженность оксидативного стресса.

Несмотря на большой технологический прогресс, факоэмульсификация катаракты у пациентов с ПЭС представляет значительные трудности для хирургов. Его патологическими проявлениями обусловлены высокие хирургические риски и их последствия.

К примеру, доставляющий много проблем и врачу, и пациенту после хирургии — контракционный капсулярный синдром (ККС) или фимоз передней капсулы хрусталика. Вялотекущий циклит, повышение ВГД, кистозный макулярный отек — его негативные последствия. Справедливости ради, причиной ККС бывает не только ПЭС, но и диабет, воспалительные заболевания. Что должно насторожить врача? Без сомнения, изменение рефракции после операции, возможное снижение остроты зрения, появление аберрации, боль. Олег Шиловских подробно остановился на алгоритме действий врача при ККС и хирургических методиках удаления фиброзной ткани, которые проиллюстрировал клиническими примерами.

Ведущий офтальмохирург и медицинский директор клиник «Эксимер», д.м.н., профессор Кирилл Першин продолжил обсуждение возрастных пациентов в докладе «Интраокулярная коррекция в геронтологии». Начал он с демонстрации анимации, напоминающей, что глаза — это не только орган зрения, но и когнитивные способности человека, определяющие то, что он видит. Изображение Мэрилин Монро на экране постепенно превращалось в портрет Альберта Эйнштейна. По словам спикера, глаза фиксируют картинку, мозг же узнает изображения. В процессе зрительного восприятия участвует 332 млн нейронов, связанных с клетками мозга. Этот космос — сложная нейросеть, к которой современные разработчики искусственного интеллекта (ИИ) вряд ли скоро приблизятся.

К сожалению, старость — это естественно и неизбежно наступающий заключительный период жизнедеятельности человека, обусловленный снижением его адаптивных, биологических, психических, социальных возможностей на фоне возрастных изменений. Уйти от этого нельзя, как и исправить, констатировал профессор Першин.

Катаракта, глаукома, ПЭС, возрастная макулярная дегенерация (ВМД), синдром сухого глаза (ССГ) — все эти возрастные патологии в практике офтальмолога занимают все большее место. По данным Американского общества офтальмологов, к 2050 году минимум в два раза увеличится число пациентов с ВМД, такой же рост покажет и глаукома. Сочетание этих проблем ведет к значительному изменению зрительных функций (не только количественному, но и качественному ухудшению): снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, искривление линий, ухудшение цветовосприятий. Тем не менее, благодаря современной медицине и в старости можно изменить качество жизни: заменяются изношенные суставы, сердечные клапаны и хрусталики.

Большой выбор интраокулярных линз ставит перед хирургом непростой вопрос выбора варианта линз со сложной оптикой, которые позволяют улучшить качество зрения на разных расстояниях, не пользоваться дополнительной контактной коррекцией. Кирилл Першин подробно остановился на линзах с так называемой расширенной глубиной фокуса (EdoF). Американский национальный институт стандартов определил, что можно называть такими линзами, и представил параметры, которые включают и остроту зрения на разных расстояниях, и число пациентов, у которых эта острота зрения может быть достигнута. То есть не все линзы «с расширенной глубиной фокуса» таковы на самом деле.

Из оптических принципов, используемых в линзах EDoF, в докладе были выделены рефракционные асферические линзы, дифракционные, линзы волнового фронта, линзы с диафрагмированием. В России доступны практически все из них, и рынок расширяется. Компании-производители выпускают пакеты для двух глаз, где в одной линзе для ведущего глаза основной упор делается на фокус для дальнего расстояния, а для неведущего — для ближнего, тем самым бинокулярно достигаются более высокие результаты.

Количество предложенных линз, механизмов, моделей, их смешений и отсутствие достаточного опыта не позволяют делать заключение, что и в каком состоянии лучше имплантировать. Поэтому специалисты продолжают исследования. Но, несмотря на этот не слишком оптимистичный тезис, в заключение доклада спикер повторил, что вовремя прооперированная катаракта и получение хорошего качества зрения снижает риск смертности от всех причин на 30%, в том числе от рака, сосудистых, легочных заболеваний, инфекционных, случайных состояний. Это очень серьезный результат.

Его поддержал старший научный сотрудник НИИГБ им. М.М. Краснова, д.м.н. Александр Касьянов, рассказавший о тенденциях факохирургии и интраокулярной коррекции. По его словам, любые тенденции определяются, во-первых, комплексом нерешенных проблем или решенных частично и, с другой стороны, развитием технологий, приборостроения, совершенствованием качества и свойств расходных материалов. И то, и другое объясняет интерес офтальмологов к проблеме псевдоаккомодации. Этот термин используется в широком смысле как восстановление искусственной аккомодации артифакичного глаза. В зарубежной и российской литературе есть более узкая трактовка, где под псевдоаккомодацией подразумеваются дополнительные механизмы углубления фокуса, не зависящие от свойств линзы. Например, как астигматизм небольшой степени или физиологически узкий зрачок.

Спикер привел анализ существующих мультифокальных и трифокальных линз. У одних сближены ближний и средний фокус, чтобы не было провала. Специфичность других в том, что в них использован дифракционный минус (первый порядок). Особого внимания, по мнению докладчика, заслуживают EdoF или линза с пролонгированным фокусом.

Первая такая линза появилась в 2016 году и была дифракционной. Сегодня EDoF свидетельствует об изменении аберрационного профиля глаза пациента. Все они эксплуатируют сферическую аберрацию, как правило, своей центральной части, индуцируя сферическую аберрацию различных порядков. Благодаря им формируется миопический дефокус 1,5 диоптрии, средняя дистанция этих линз составляет 66 см.

Но как бы ни высоки были достижения в этом направлении, обычным явлением, которое испытывают многие пациенты, стали положительные дисфотопсии (оптические феномены видения поблескивания, «гало»). Их присутствие предопределено в этих линзах (наклонные лучи света отражаются внутри линзы в точке, близкой к ее краю). Естественно, есть и индивидуальная нейроадаптация к новой оптике.

Заслуживает внимания специалистов и такая не до конца решенная проблема, как безкапсульная афакия и методы фиксации линз. За последние десять лет была предложена только одна специфическая линза для бесшовной транссклеральной фиксации, так называемая ИОЛ для ТСФ второго поколения. Хотя конструкция этой линзы достаточно хорошо работает, необходимо выкраивание коньюктивальных и склеральных лоскутов, из-за чего возникает риск геморрагических осложнений.

Наиболее прогрессивным, на взгляд ряда исследователей, считается метод интрасклеральной фиксации при безкапсульной афакии. Здесь необходимы специфические линзы с полипропиленными элементами. Фланцы формируются непосредственно на концах этих элементов. Дальнейшее развитие этот метод приобрел после предложения использовать особые нити пропилена и формировать фланцы непосредственно на их концах с интрасклеральным погружением. Но для выполнения этой технологии требуется специальный инструментарий и высокие хирургические навыки.

Продолжая перечисление частично решенных проблем, докладчик остановился на катаракте с высокой степенью плотности ядра в сочетании с подвывихом первой и второй степени. В последние годы стратегия здесь определяется как сохранение капсулярного мешка с помощью поддерживающих и стабилизирующих приспособлений с последующим усилением и дополнительной фиксацией.

Несомненная тенденция современной офтальмологии — элементы роботизации, внедрение ИИ в хирургию и диагностику. Спикер подробно остановился на возможностях использования фемтолазера, где без участия человека формируются определенные этапы операции.

Искусственный интеллект коснулся также формул расчета ИОЛ. По сравнению с одной формулой, имевшейся у офтальмолога в 2017 году, в 2024-м их уже в общей сложности 27 (из них девять с ИИ). Еще одна тенденция, которая прослеживается в последнее время, — это комбинация функционала различных приборов в одном рабочем месте. В пример Касьянов привел прибор, который совмещает функции факоэмульсификации и фемтолазера с элементами ИИ.

В заключение выступления он поделился опытом тестирования инновационного полностью цифрового микроскопа See Luma производства Baush&Lomb, обеспечивающего высочайшее качество изображения и глубину резкости, составляющую не мм, а несколько см.

Реализация всех современных тенденций требует серьезных вложений. Один из докладов секции был посвящен организационным вопросам, альтернативным подходам и рациональным решениям — «Социально-экономические реалии и катаракта. Есть ли оптимальные решения?». Его представил главный научный сотрудник НИИГБ им. М.М. Краснова, д.м.н., профессор Вячеслав Шелудченко. Он также коснулся возможностей превентивной терапии в офтальмологии, что вызвало неоднозначную реакцию у врачебной аудитории.

Спикер подчеркнул, что даже в экономически развитых странах проводится лишь треть или четверть от реальной потребности в хирургических операциях, и в мире только в течение года может накапливаться около 20 млн катаракт. Необходим активный поиск альтернативных путей оказания помощи этим пациентам. Врачи часто принимают как аксиому положение о том, что удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ — это единственный действенный, эффективный и радикальный способ лечения у пациентов с установленным диагнозом старческой катаракты. Следует все же учитывать социально-экономические реалии. Да, консервативное лечение в этом случае неэффективно. Но, возможно, следует искать средства, способные замедлить прогрессирование заболевания, задуматься о необходимости превентивного лечения или превентивного фармакоподхода к этой проблеме.