Комплексный подход к лечению аллергического ринита с позиции доказательной медицины

30.11.2018
1089

Аллергический ринит (АР) является самым распространенным аллергическим заболеванием, существенно снижающим качество жизни больных. Целью лечения АР является достижение полного контроля над симптомами заболевания. Основные принципы терапии АР заключаются в следующем: предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами; фармакотерапия; специфическая иммунотерапия аллергенами; обучение пациента.

В фармакотерапии аллергического ринита (АР) сегодня могут использоваться шесть основных групп ЛП. Одной из самых эффективных групп в достижении и поддержании контроля симптомов АР среди специалистов считаются интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Необходимость применения ИНГКС продиктована тем, что эти лекарственные средства, воздействуя практически на все ключевые звенья патогенеза АР, оказывают выраженное противовоспалительное действие: снижают эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки носа, ускоряют апоптоз эозинофилов, угнетают экспрессию молекул адгезии, секреторную активность желез слизистой оболочки носа, способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки микроциркуляторного русла и отека слизистой оболочки, ингибируют синтез и выделение провоспалительных медиаторов (TNF-α, ICAM-1, IL-8), цитокинов (IL-4, IL-5), снижают чувствительность рецепторов полости носа к гистамину и механическим раздражителям1,2,3. А наиболее изученная в группе и широко применяемая во врачебной практике молекула – мометазона фуроат. Мометазон обладает высоким сродством к глюкокортикоидному рецептору, высоколипофильными свойствами, объясняющими ее минимальную системную всасываемость и продолжительное действие на слизистой носа. К сожалению, клинический эффект мометазона становится очевидным для пациента лишь через 3–5 дней после начала терапии. Из-за этой кажущейся «неэффективности» нередко пациенты отказываются от лечения.

Важное место в лечении аллергических заболеваний вообще и АР в частности занимают антигистаминные препараты (АГП), что обусловлено, с одной стороны, ведущей ролью гистамина в формировании симптомов аллергии, а с другой – блокадой Н1-гистаминовых рецепторов и более быстрым, по сравнению с интраназальными глюкокортикостероидами, началом действия. Реальными преимуществами топических АГП являются отсутствие побочных эффектов, которые могут возникать при применении АГП системного действия, возможность достижения значительных локальных концентраций лекарственного средства на слизистой оболочке полости носа, высокая скорость развития терапевтического эффекта, простота применения и комплаентность. Фармакологическое действие азеластина связано с уменьшением проницаемости капилляров слизистой оболочки полости носа и процессов экссудации, стабилизацией мембраны тучных клеток, ингибированием экспрессии биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоцит-активирующего фактора и др.), играющих активную роль в патогенезе аллергического воспаления. Он не вызывает тахифилаксию, безопасен при длительном применении (до 8 недель). А клинический эффект наблюдается уже через 15 минут после первого интраназального применения. Добавление азеластина к терапии уже через четверть часа обеспечивает регресс таких симптоомов, как зуд в носу, чиханье, отек слизистой полости носа. Это позволяет исключить применение деконгестантов и значительно повысить приверженность пациентов к лечению.

С учетом особенностей терапевтического действия местных антигистаминных средств и ИНГКС одним из перспективных направлений медикаментозной терапии АР, позволяющим эффективно контролировать симптомы заболевания, является применение комбинированных топических препаратов, в частности сочетания топических АГП и ИНГКС.

Вопрос комбинированной терапии ИнГКС/азеластин у пациентов со среднетяжелым/тяжелым АР обсужден в обновленных международных рекомендациях ARIA-20164. Экспертами ARIA-2016 рекомендовано применение комбинации ИнГКС и ИнАГП при среднетяжелом/тяжелом САР и КАР, при этом в сравнении с монотерапией ИнГКС отмечена одинаковая сила рекомендации и достоверность доказательств, в сравнении же с монотерапией ИнАГП у больных САР отмечено предпочтительное применение комбинации ИнГКС и ИнАГП. Надо отметить рекомендации других профессиональных сообществ, например, Американская академия оториноларингологии в своем руководстве подчеркивает, что для пациентов, имеющих неадекватный контроль симптомов АР на монотерапию ИнГКС или АГП, комбинация ИнГКС + ИнАГП является эффективной стратегией лечения5. В рекомендациях двух американских сообществ аллергологов и клинических иммунологов также отмечается, что комбинация может рассматриваться на основе ограниченных данных, особенно для смешанного ринита (АР и неаллергического неинфекционного ринита), и может быть значительная польза от применения ИнГКС + ИнАГП6.

Эффективность фиксированной комбинации ИнГКС/азеластин в отношении выраженных симптомов АР была убедительно продемонстрирована в ряде исследований и рекомендована международным руководством ARIA-2016. Экспертами ARIA-2016 рекомендовано применение комбинации ИнГКС и ИнАГП при среднетяжелом/тяжелом САР и КАР, при этом в сравнении с монотерапией ИнГКС отмечена одинаковая сила рекомендации и достоверность доказательств, в сравнении же с монотерапией ИнАГП у больных САР отмечено предпочтительное применение комбинации ИнГКС и ИнАГП. Надо отметить рекомендации других профессиональных сообществ, например, Американская академия оториноларингологии в своем руководстве подчеркивает, что для пациентов, имеющих неадекватный контроль симптомов АР на монотерапию ИнГКС или АГП, комбинация ИнГКС + ИнАГП является эффективной стратегией лечения5.

В первом из проведенных в РФ исследований эффективность препарата Момат Рино Адванс® показана в открытом многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в 16 центрах РФ и включившем 220 пациентов 18–65 лет с установленным диагнозом САР, имеющих среднетяжелые/тяжелые симптомы7. Следующее исследование выполнено у взрослых пациентов, страдающих КАР, обусловленным сенсибилизацией к внутридомашним круглогодичным аллергенам (клещ домашней пыли, шерсть домашних животных, споры плесневых грибов). В исследовании изучались эффективность и безопасность у взрослых больных КАР комбинированного препарата Момат Рино Адванс® (ИнГКС мометазона фуроат 50 мкг и топическое антигистаминное средство азеластина гидрохлорид 140 мкг) в виде назального спрея. Примечательно, что сравнение исследуемого препарата проводилось с оригинальными препаратами мометазона фуроата (спрей назальный дозированный), 50 мкг на дозу, и азеластина гидрохлорида (спрей назальный дозированный), 140 мкг на дозу, которые пациенты применяли из отдельных устройств. Результаты исследования выявили высокую эффективность как исследуемого препарата, так и препаратов сравнения в отношении назальных и неназальных симптомов КАР, оцениваемых по рейтинговым шкалам TNSS и TNNSS. Величина изменения общего балла по 4-балльной рейтинговой шкале TNSS ко 2-му визиту относительно 1-го являлась первичной конечной точкой эффективности, которая была успешно достигнута в результате исследования. Вторичными точками являлись: величина изменения общего балла по 4-балльной рейтинговой шкале TNSS к 3-му визиту относительно 1-го, динамика общего балла по 4-балльной рейтинговой шкале TNNSS ко 2- и 3-му визитам, динамика общего балла по шкале TNSS и TNNSS через 5, 15, 30 мин после первого использования исследуемого препарата/препаратов сравнения, динамика оценки врачом эффективности терапии по 5-балльной шкале ко 2- и 3-му визитам, изменение качества жизни пациента по опроснику RQLQ к 3-му визиту. В результате терапии исследуемым препаратом (фиксированной комбинацией мометазона и азеластина) и препаратами сравнения (оригинальные мометазон и азеластин, доставляемые из отдельных назальных спреев) были достигнуты выраженная редукция всех назальных и неназальных симптомов, а также повышение качества жизни пациентов, при этом сравниваемые препараты не различались по выраженности эффекта и влиянию на качество жизни. Важной оценкой исследования являлась скорость наступления эффекта препаратов, как в отношении назальных, так и неназальных симптомов, оцениваемая при первом применении препаратов. Как оказалось, и исследуемый препарат, и препараты сравнения начинают действовать очень быстро. В частности, исследуемый препарат уже через 5 мин после первого применения на 20 и 22% уменьшил назальные и неназальные симптомы, через 15 мин – на 47% те и другие симптомы, а через 30 мин – на 65 и 59% соответственно. Такой значительный и быстрый эффект обусловлен комбинированным действием ИнГКС и топического АГП, приводящим к контролю не только назальных, но и глазных симптомов КАР. Это очень важная характеристика, так как для больных крайне важно как можно быстрее облегчить их состояние. В недавно опубликованном исследовании показано, что комбинация ИнГКС + азеластин не только редуцирует симптомы КАР и улучшает контроль АР, но и способна уменьшить назальную гиперреактивность и индукцию провоспалительных медиаторов, таких как субстанция Р и b-гексоминидаза8. Кроме того, фиксированная комбинация ИнГКС + азеластин ингибирует дегрануляцию тучных клеток человека в той же степени, что и изолированное применение азеластина, а также предотвращает эозинофильное воспаление в мышиной модели8. Препарат Момат Рино Адванс® обладает быстрым эффектом в отношении назальных и неназальных симптомов, проявляющимся в течение первых 5–30 мин после первого применения.

Препарат одобрен для применения в РФ для лечения САР и КАР у взрослых пациентов с 18 лет9.

Литература

  1. Meltzer E.O., Jalowayski A.A., Orgel H.A., Harris A.G. Subjective and objective assessments in patients with seasonal allergic rhinitis: effects of therapy with mometasone furoate nasal spray. J Allergy Clin Immunol. 1998; 102(1):39-49.
  2. Minshall E., Ghaffar O., Cameron L., O’Brien F., Quinn H., Rowe-Jones J., Davies R.J., Prior A., Lund V.J., Mackay I.S., Nolop K., Lutsky B., Durham S.R., Hamid Q. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118(5):648-654.
  3. Frieri M., Therattil J., Chavarria V., Cosachov J., Kumar N.S., Wang S.F., Sansone G., Etzel J., Dellevecchia D., Zitt M., Mesarina-Wicki B., Nolop K.B. Effect of mometasone furoate on early and late phase inflammation in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 81(5):431-437.
  4. Brozek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision. J Allergy Clin Immunol 2017; 140 (4): 950–8. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
  5. Seidman M.D., Gurgel R.K., Lin S.Y. et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152: S1–43.
  6. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1–84.
  7. Ненашева Н.М. Эффективность препарата Момат рино адванс (фиксированной комбинации мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида в виде назального спрея) у взрослых больных с сезонным аллергическим ринитом: результаты рандомизированного открытого мультицентрового клинического исследования. Рос. оториноларингология. 2016; 2: 100–3.
  8. Krohn K., Callebaut I., Alpizar Y.A. et al. MP29-02 reduces nasal hyperreactivity and nasal mediators in patients with house dust mite-allergic rhinitis. Allergy 2018; 73: 1084–93.
  9. Ненашева Н.М., Ильина Н.И., Бердникова Н.Г. Эффективность препарата Момат Рино Адванс® (фиксированной комбинации мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида в виде назального спрея) у взрослых больных с круглогодичным аллергическим ринитом: результаты рандомизированного открытого многоцентрового клинического исследования. Consilium medicum. 2018, 20, №1, с. 3–11.

Партнеры

Яндекс.Метрика