Неинвазивная пренатальная диагностика: современные возможности

Структура врожденных аномалий плода и новорожденных в человеческой популяции достаточно стабильна и колеблется в пределах 6 %: в среднем по 3 % приходится на крупные пороки развития и генетические аномалии. Последние, в свою очередь, распадаются на три приблизительно равные группы: хромосомные аномалии, микроделеционные синдромы, вызванные дефектами участков хромосом, и моногенные заболевания.  

Ещё 30–40 лет назад базовым критерием высокого риска анеуплоидии являлся лишь возраст матери, который был основанием для рекомендации пройти инвазивный диагностический тест, определяющий кариотип плода. К таким обследованиям относятся трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, кордоцентез, амниоцентез. Однако существенные опасения вызывало повышение риска осложнений при заборе биоматериала — ряд исследований оценивают риск потери беременности в 1 %. 

Для улучшения диагностики в 1997 году был разработан применяющийся и сегодня и считающийся наиболее информативным скрининг первого триместра, или комбинированный тест с чувствительностью до 90 % для выявления синдрома Дауна (СД) с 5 % ложноположительных результатов (ЛПР). Несмотря на его эффективность, специфичность исследования подтолкнула развитие других, обладающих более широкими возможностями методов неинвазивного тестирования.

Наиболее современные из них основаны на выделении и исследовании свободно циркулирующей в плазме крови беременной ДНК плода и позволяют сузить круг показаний для инвазивных техник. Технология неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) основана на давно известном явлении присутствия в периферической крови беременных небольшого количества содержащих такую ДНК фетальных клеток (1/10⁵–1/10⁶ от материнских ядерных клеток), которые проходят сквозь плацентарный барьер. 

Новые возможности открылись в конце 1990-х годов, когда в плазме крови беременных была выделена фетальная внеклеточная ДНК (ffDNA — fetal free DNA). Ее источником, как считается, являются клетки плаценты, подвергшиеся апоптозу, а также клетки плода, проникающие через фетоплацентарный барьер. 

Количество фетальной ДНК относительно невелико (по разным данным, от 0,4 до 11,4 % от общего ДНК плазмы крови) и зависит от срока беременности. В среднем к пятой неделе концентрация ffDNA уже возможна для аналитического выявления и дальнейшего исследования генетического статуса плода.

Быстрое развитие в 2010-х годах методик НИПТ привело к существенному расширению диапазона выявляемых патологий и значительному повышению точности анализов. Так, метаанализы последних лет (2014–2017 годы), обобщающие клинические исследования по использованию НИПТ, свидетельствуют, что эффективность обнаружения при применении НИПТ для трисомий по 21,18,13 хромосомам составляет 99,7; 98,2 и 99 % ретроспективно при суммарных ложноположительных реакциях, равных 0,13%.

В целом считается, что неинвазивный тест в 10 раз более эффективен, чем биохимический скрининг. Но при этом, как сказано выше, практически 100%-ная достоверность отмечается только при диагностике трисомии по 21 хромосоме (СД), а при других хромосомных нарушениях она составляет от 92 до 97 %.  

Благодаря высокой чувствительности и возможности достаточно точного выявления целого ряда анеуплоидных и других патологий, а также потенциального резус-конфликта  неинвазивное пренатальное тестирование в целом ряде стран вошло в протокол скрининга первого триместра. В частности, в Великобритании Национальный скрининговый комитет с 2016 года рекомендовал инкорпорировать НИПТ в уже существующую государственную программу выявления аномалий развития плода и проводить тесты женщинам с повышенным риском (> 1 : 150) анеуплоидий (по результатам комбинированного теста). 

Примерно такие же рекомендации действуют в Швеции. Во Франции, где все генетические исследования беременных, в том числе инвазивные, оплачиваются государственной системой страхования, анализ циркулирующей фетальной ДНК рекомендован для женщин, имеющих повышенный риск по результатам скрининга первого триместра (от 1 : 1 000 до 1 : 51). При этом беременным с высоким риском (> 1 : 50) советуют провести инвазивную диагностику, однако они могут сначала пройти молекулярный скрининг.

В целом сегодня в мире практикуют три базовых подхода НИПТ:

• неинвазивный генетический тест используется как первичное исследование до проведения детального УЗИ в рамках комбинированного скрининга первого триместра беременности; 
• по результатам комбинированного традиционного скрининга формируются группы высокого, среднего и низкого рисков. В этом случае свободная ДНК плода определяется у пациенток со средним риском;
• информированные врачом группы беременных высокого риска, которые самостоятельно принимают решение о прохождении НИПТ до рекомендованного инвазивного вмешательства. Этот вариант сегодня используется в России и частично в США.

В практике репродуктивной клиники REMEDI наработан успешный опыт применения такой методики НИПТ, как Prenetix. В лабораторных условиях выделяется внеклеточная ДНК, которая по специальному алгоритму исследуется путем секвенирования.

Метод, помимо определения пола ребенка, позволяет с высокой точностью и безопасно выявить наиболее частые хромосомные патологии:

•  синдром Дауна (частота заболевания 1 : 700);
•  синдром Клайнфельтера (частота заболевания 1 : 700);
• синдром Шерешевского — Тёрнера (частота заболевания 1 : 1 500);
• синдром Эдвардса (частота заболевания 1 : 6 000);
• синдром Патау (частота заболевания 1 : 7 000);
• увеличение числа X-хромосом у девочек и Y-хромосом у мальчиков (частота заболевания 1 : 1 000).

Таким образом, неинвазивный пренатальный тест абсолютно безопасен, высокоинформативен и рекомендован к применению у беременных женщин разных групп риска.