Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по анестезиологии и реаниматологии за 2018 год

12.04.2018
7666

Представляем новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний "Энцикломедия"

Практическая анестезиология

2018 Canadian Anesthesiologists' Society

Классификация физического состояния пациента согласно Американскому обществу анестезиологов

P1. Нормальный здоровый пациент
P2. Пациент с системным заболеванием, умеренными клиническими проявлениями
P3. Пациент с системным заболеванием в тяжелой  степени
P4. Пациент с системным заболеванием(и), тяжесть которых является постоянной угрозой для его жизни
P5. Пациент с очень высоким риском смерти  без операции
P6. Больной с доказанным состоянием «смерти мозга», чьи органы удаляются для донорских целей

Седация определяется как "снижение возбуждения или тревоги, вызванное введением седативного агента". Это состояние отличается от «анестезия», которая описывается как «полностью бессознательное состояние, вызванное анестетиком (-ами)», и отличается от «анальгезии» - «уменьшение или нечувствительность к боли без потери сознания». Предоставление терапевтической седации может сделать неприятные процедуры более приемлемыми для пациентов, в то же время может вызвать потенциально опасные для жизни осложнения. Фундаментальным принципом практики седации является «primum non nocere», «во-первых, не навреди».

Седация сама по себе не уменьшает боль. Если необходимо обезболить, тогда дополнительно необходимо использовать местную, региональную или общую анестезию. Термины «в сознании», «легкий», «умеренный» и «глубокий седативный эффект» уходят в прошлое, их трудно интерпретировать. Предпочтительными являются объективные показатели с идентифицируемыми конечными точками; но многие практикующие врачи считают, что существующие шкалы неадекватны, поскольку они не могут идентифицировать и классифицировать отличные признаки анальгезии и качество седации. В рекомендациях в виде таблицы представлена модифицированная шкала Ramsay et al.

Балл RSS

Описание (уровень седации).

Что делать?

1

Пациент в сознании: обеспокоен, взволнован или и то, и другое.

Наблюдайте за пациентом.

2

Пациент в сознании: контактен, коммуникабелен, ориентирован, спокоен

Наблюдайте за пациентом.

3

Пациент в сознании: отвечает только на команды.

Разговаривайте с пациентом. Оценивайте реагирует  ли пациент на зрительный контакт и команды?

4

Пациент спит: имеет место  оживленный глабеллярный рефлекс и/или реакция на громкий слуховой стимул.

Оценивайте состояние путем физических стимулов (встряхните за плечо, громко разговаривайте). Отвечает ли пациент в течение 10 секунд?

5

Пациент спит: вялый  глабеллярный рефлекс и/или вялая реакция на громкий слуховой стимул

Оценивайте состояние путем физических стимулов (встряхните за плечо, громко разговаривайте). Отвечает ли пациент в течение 10 секунд?

6

Пациент спит: не реагирует на боль

Используйте болевые стимулы. Ответа нет

До назначения седации необходимо проверить:

  • правильно ли  заполнена соответствующая документация;
  • имеется ли письменное согласие пациента на процедуру /операцию/седацию;
  • выполнены ли все назначения, соответствующие процедуры до начала седации;
  • не принимал ли пациент пищу и воду в течении  рекомендованного времени (при плановой процедуре);
  • имеется ли и обеспечен ли  адекватный внутривенный доступ;
  • имеются ли все необходимые  предметы, оборудование, включая  все необходимое для управления передозировкой лекарств или реакциями на лекарства (например, анафилаксию), «тележка» с набором  для реанимационных мероприятий
  • присутствуют ли ассистенты анестезиолога с надлежащей подготовкой и опытом.  

Медикаменты

К сожалению, не существует препарата, который в равной степени обеспечивал бы оптимальные эффекты анксиолиза, амнезии, сонливости и обезболивания, одновременно имел бы широкий терапевтический индекс с быстрым началом и окончанием действия. Но существует множество доступных препаратов, которые опытный  специалист может использовать и индивидуализировать для достижения хорошей седации и обезболивания, одновременно минимизируя нежелательные респираторные и сердечно-сосудистые эффекты.

Если возникает необходимость следует использовать антидоты бензодиазепинов (флумазанил) и наркотических препаратов (налоксон) соблюдая все меры предосторожности, поскольку продолжительность их действия намного короче, чем продолжительность действия большинства препаратов, для которых используются антидоты.

Добавление наркотических средств к седативным средствам увеличивает риск развития угнетения дыхания. Острая хирургическая боль редко эффективно устраняется на фоне введения умеренных доз внутривенных наркотиков, и они не являются препаратами выбора в таких ситуациях. Местная или региональная анестезия более эффективна и в целом безопасна, является предпочтительным методом обезболивания.

Кетамин стал популярным для седации во время выполнения процедур. Он вызывает дозо-зависимое снижение  уровня сознания, хотя «диссоциативный» характер воздействия может сделать оценку эффекта более сложной, по сравнению с другими препаратами. Кетамин не имеет антидота и  его следует использовать с осторожностью. Хотя кетамин связан с меньшей кардио-респираторной депрессией, чем другие седативные средства, возможны такие осложнения как  обструкция дыхательных путей, ларингоспазм и легочная аспирация.

Восстановление и перевод

Послеоперационное наблюдение и уход за пациентом, находящимся под воздействием препаратов, должен осуществляться обученным персоналом, по крайней мере до восстановления сознания пациента на уровень RSS 2.

Пациенты должны оставаться в зоне восстановления в течение как минимум 30 минут после того, как вводится последняя доза внутривенного седативного или обезболивающего препарата или в течение как минимум 120 минут после того, как вводится последняя внутривенная доза антидота (если потребовался). Внутривенный доступ должен поддерживаться до тех пор, пока не будут выполнены критерии возможности перевода из зоны восстановления.

Все изменения жизненно важных признаков в состоянии пациента и  осложнения  должны быть  задокументированы в листе наблюдений пациента и указаны в «выписке».

Все инструкции по дальнейшему уходу должны быть предоставлены пациенту в письменной форме, включая уход за раной, купирование  болей и/или лечение осложнений, связанных с операцией или анестезией, сроки и правила возобновления обычного приема лекарств (если у пациента есть хронические заболевания), особенности питания и физической активности. При выписке из больницы пациенты должны сопровождаться ответственным взрослым. Пациент должен воздержаться от вождения или эксплуатации опасного оборудования в течение 24 часов после выписки.

С полной версией текста вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Интубация трахеи у взрослых, находящихся в критическом состоянии

2018 Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society

Рекомендации основаны на надежных доказательствах, в тех случаях, когда таковые имеются, и дополнены консенсусом мнения экспертов при отсутствии доказательств. Эксперты признают, что улучшение результатов ведения больных при  неотложных ситуациях, связанных с проблемами дыхательных путей, в значительной  степени связано с «человеческими факторами», а не просто с внедрением/приобретением нового оборудования или повышением технического мастерства отдельных специалистов. Большую роль  играет четкая и скоординированная работа всей команды, обеспечивающей помощь. Представлены рекомендации по проведению модифицированной быстрой последовательной индукции пациентам с проблемными дыхательными путями, схемы расположения членов команды, их роли при оказании помощи в неотложных ситуациях, алгоритмы ведения. Так как наиболее опасные ситуации, связанные с проходимостью  дыхательных путях,  развиваются  после интубации в результате смещения  или блокирования трубок, описаны основные методы, позволяющие избежать этих осложнений.

В таблице представлены вызовы и решения проблем, возникающих во время интубации трахеи у критически больных.

Обстоятельства

Вызовы

Потенциальные решения, предложенные в данных рекомендациях

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Рекомендации

Существующие рекомендации по анестезии не всегда применимы для пациентов, находящихся в критическом состоянии. Ограниченная база доказательств

Критические состояния  целесообразно рассматривать как особые ситуации и опубликованные рекомендации основаны как на всестороннем анализе  литературы, так и  широком клиническом консенсусе.

Зона оказания помощи – вне операционной

Факторы окружающей среды, особенности подготовки и действия персонала, процесса мониторинга и оборудования. Факторы  часто  взаимодействуют между собой, увеличивая риск неблагоприятного исхода  ущерба для здоровья пациента

Всесторонний доступ всех участников оказания помощи ко всем областям тела пациента в  критическом состоянии (в рекомендациях представлены схемы). Поощрение обучения, проведение тренинга,  разбор случаев лечения.

Отделения/блоки  интенсивной терапии

Пространство у кровати не всегда оборудовано для подачи воздуха.  Загруженность пространства у кровати мониторами и другим оборудованием в результате  чего ограничен доступ к пациенту, особенно в области  головного конца кровати.  Субоптимальное освещение.

Мобильные  тележки с оборудованием для обеспечения дыханием.  Оптимальное позиционирование кровати (схемы представлены в рекомендациях).

Оборудование

Оборудование для дыхательных путей отличается от оборудования в операционной (не всегда современное).

Даны рекомендация по оборудованию стандартизированной тележки, с системой подачи воздуха, возможностью мониторинга основных параметров дыхания, наличием видеоларингоскопа. Указано на целесообразность их приобретения  с учетом всех пользователей

Мониторинг

Неправильное расположение монитора, капнография и  показатели  кислорода не всегда доступны.

В брифе для бригады, оказывающей медицинскую помощь целесообразно  указать лицо, ответственное за мониторинг. Описываются минимальные пояснения к выполнению  мониторингу

Обучение/тренинг

Обучение ограничивается случаями лечения больных с  низким риском критических состояний. Редкое обучение техникам и методикам действий в сложных и критических ситуациях.

Рекомендуется внедрять учебные программы, в которых  моделируется оказание помощи в «прикроватных» ситуациях и с использованием местного (существующего) оборудования. Локальные тренинги для обеспечения актуальности навыков. Тренинги с учетом «человеческого фактора».

Человеческий фактор. Работа в команде.

Мультипрофессиональная среда. Несогласованные действия членов  команды. Оборудование может быть незнакомым. 

Рекомендовано применять структурированный алгоритм действий. Регламентация действий команды с помощью  брифов, контрольных листков, списков действий, вывесок. Объясняются роли лидеров и уполномоченных. Организация совместных обучающих тренингов. Оборудование  ограничивается только самым необходимым в качестве «первого  выбора» и только одним альтернативным выбором.

Транспортировка/перевод

Период высокого  риска. Часто делегируется младшему персоналу. Незнакомое оборудование.

Объяснение важности участия на данном этапе старших, опытных сотрудников, планирования, оценки риска, подготовки команды в целом и использование стандартизованного оборудования.

Оценка дыхательных путей

Риск, связанные с необходимостью очень быстрых действий в критических ситуациях. Препятствиями оценки функции дыхательных путей могут быть медицинские,  измененный уровень сознания пациента и  отсутствие/нежелание сотрудничества со стороны пациента

Применение специальных шкал на основе доказательной медицины для  оценки/ выявления трудных дыхательных путей. Целесообразно оценить риск и идентифицировать щитовидно-перстневидную мембрану.

Факторы, связанные с пациентом

Риск аспирации

Прием пищи перед операцией (не соблюдение рекомендаций). Патология и прием лекарственных средств, сопряженных с  замедлением эвакуации пищи  и воды из желудка. Оксигенация с помощью CPAP, неинвазивная вентиляция,  высокоскоростной поток О2 через нос могут вызывать раздражение желудка. Назогастральная трубка in situ

Рекомендуется модифицированная быстрая последовательная индукция с давлением на крикоидный хрящ;  приподнятое положение головы.

Трудные дыхательные пути

Увеличение риска  отека легких, травм, трахеостомии.  Неотложные ситуации увеличивают проблемы.  6% пациентов в  ОИТ относятся к сложным случаям (проблемы с наблюдением, экстубацией или и тем, и другим). Анатомически нормальные дыхательные пути становятся физиологически трудными из-за быстрого ухудшения состояния, снижения резерва и неотложных ситуаций

Рекомендуется всегда быть готовым  к сложной интубации и иметь план действий на случай неудачи. Использовать оценку риска «MACOCHA- score». Должен быть тщательно разработанный план ведения интубированного пациента. Использовать оптимальные методы оксигенации. Использовать когнитивную помощь и раннее применение видеоларингоскопии. Рутинное применение нервно-мышечной блокады. В критических ситуациях использовать  экстренный доступ к дыхательным путям по методике  FONA (front of neck airway)

Преоксигенация

Легочный шунт препятствует эффективной пре- и пероксигенации. Недостаток кооперации  со стороны пациента (бред или снижение уровня сознания)

Рекомендуется использовать режимы CPAP, неинвазивную вентиляцию или назальную оксигенацию.  Приподнятое положение головы. Мобилизация спавшихся альвеол (Recruitment manoeuvre), проведение быстрой последовательной индукции  

Специальные обстоятельства

Шейная спинальная травма. Ожоги  

Особые рекомендации

Респираторная физиология

Легочный шунт вызывает быструю десатурацию и препятствует реоксигенации. Ограниченное время для восстановления  дыхательных путей до момента развития опасной для жизни гипоксии.  Необходимость интубации для эффективной оксигенации. Бронхоспазм вызывает угнетение  дыхания.  Крикотиреодотомии может быть недостаточной для оксигенации. Может быть мало времени для диагностики и коррекции.

Оптимальные методы пре и пероксигенации, включая  режим PEEP. В рекомендациях представлены стратегии интубации и быстрого, последовательного перехода к  методике scalpel-bougie-tube FONA (front of neck airway)

Физиология ССС

Нестабильная гемодинамика, коллапс  до интубации.  Стандартное введение препаратов проблематично.

Рекомендуется применять кетамин, упреждающее применение инотропных или прессорных препаратов

Неотложная ситуация

Может не быть времени для того, чтобы собрать команду экспертов в реанимации или выполнить адекватную оценку, или стабилизацию состояния

Рекомендуется заранее создавать /готовить стандартизированные технологии/планы действия для критических ситуаций, стандартизация техники, определение  роли членов команды.

Пробуждение после интубации часто неадекватное

Гипоксия, ажитация, снижение уровня сознания часто препятствуют пробуждению.

 Представлены рекомендации к проведению быстрой последовательной индукции  с двойной настройкой (RSI with double set-up)  и замедленная последовательная индукция (delayed sequence induction - DSI).

Серьезные проблемы с пробуждением.

Критическое состояние обычно исключает целесообразность пробуждения как метода  спасения: уменьшенный уровень сознания +/- наличие гипоксии

Проактивное решение перед индукцией

Позиционирование

Оптимальное позиционирование может оказаться невозможным. В отделении реанимации-интенсивной терапии  требуется частое изменение положения тела для проведения процедур и  манипуляций вблизи дыхательных путей

Определение ситуаций, связанных с  высоким риском. Для пациентов с высоким риском дыхательных  проблем требуется специальный персонал для мониторинга состояния дыхательных путей.  Для интубированных пациентов должны быть определены «красные флаги» с целью быстрой идентификации смещения дыхательной трубки.

Седация и ажитация

Седация  увеличивает риск смещения дыхательных путей. Ажитация несет риск неадекватной подготовки

Идентификация периодов высокого риска. Осторожность в применении седации в случаях трудных дыхательных путей. Рекомендуется замедленная последовательная индукция (delayed sequence induction - DSI).

Управление дыхательными путями

Длительная интубация, усиление секреции и проведение различных процедур сопряжены с высоким риском  блокирования и смещения дыхательных путей. Коррекцию дыхательных путей осуществляют мультипрофессиональные команды.

Рекомендуется составлять  план интубации пациентов. Ведение интубированных пациентов  должно предусматривать  «красные флаги». Рекомендуется проводить командную подготовку, включая симуляционные технологии.

Трахеостомия и ларингостомия

Более высокий риск трахеостомии у пациентов с  повышенным риском блокирования / смещения дыхательных путей.  Недостаточно подготовленный младший персонал.

Тренинг навыков выполнения трахеостомы. Установление соответствующих «красных флагов». Наличие «в шаговой доступности» ресурсов для  проведения трахеостомии.

Увеличивающаяся частота ожирения

Больные с ожирением плохо переносят управление дыхательными путями. Короткий период времени безопасного апноэ. У таких пациентов сложно проводить позиционирование, оксигенацию, экстренный доступ к дыхательным путям по методике  FONA ( front of neck airway)

В рекомендациях сделан акцент на повышенном  риске у таких пациентов, описаны стратегии управления дыхательными путями.

Штат

Ресурсы

Медицинский персонал часто имеет  недостаточный опыт работы  с трудными дыхательными путями.  Наиболее опытный и квалифицированный персонал может не присутствовать в момент экстренной ситуации.  Рутинные процедуры выполняются медсестрами.  Неполное использование параметров капнографии. Использование не стандартного оборудования.

В рекомендациях особое внимание  акцентировано на вопросах  коммуникации  и передаче функций членам команды, мультипрофессиональной подготовке, созданию контрольных листов, в которых указаны  роли (функции) членов команды. Описана роль эксперта. Указано на обязательный мониторинг формы волны при капнографии. Рекомендуется применять стандартное оборудование.

Обучение/тренинг

Редко уделяется внимание тренингам управления дыхательными путями в реанимации и интенсивной терапии.  Врачи могут не обладать навыками анестезии и  управления дыхательными путями. Недостаточное обучение медсестер навыками действий в кризисных  ситуациях.  Критическое состояние больных не выделяется в качестве отдельного  фактора риска  развития проблем с  дыхательными путями.

Рекомендовано сосредоточить особое внимание на оценке риска, предотвращении гипоксии, установлении  «красных флагов». В тексте представлены конкретные рекомендации. Подчеркнута необходимость  командного обучения

С полной версией текста вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Репортаж

Специальный репортаж «Открытая реанимация»

14.03.2018
В этом году в Госдуму внесен законопроект о правилах посещения пациента в реанимации

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика