Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по фармакотерапии за 2018 год. Выпуск 2

18.06.2018
2490

Представляем новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия

Применение витамина D, кальция и комбинированных биодобавок с целью первичной профилактики переломов у взрослых

2018 The US Preventive Services Task Force

В пояснениях к рекомендациям эксперты определяют Community-Dwelling Adults как взрослых, не проживающих в доме престарелых или в других учреждениях ухода. Данные рекомендации относятся к популяции бессимптомных взрослых и не относятся к лицам с наличием в анамнезе переломов, связанных с остеопорозом, лицам с повышенным риском падений, или лицам, у которых диагностирован остеопороз или дефицит витамина D. 

В настоящее время витамин D и кальций часто рекомендуют женщинам, особенно женщинам в постменопаузе, для предотвращения переломов. Частота  применения биодобавок в популяции точно неизвестна. По данным National Health and Nutrition Examination Survey, 27% мужчин и 35% женщин старше 20 лет применяют добавки с витамином D, и 26% мужчин и 33% женщин принимают добавки с кальцием.

Согласно исследованию Women’s Health Initiative (WHI) (n = 36,282), в котором сравнивали результаты  ежедневного приема 400 МЕ витамина D3 (холекальциферол) и 1000 мг кальция с приемом плацебо, значительных различий в  частоте переломов и неблагоприятных последствий переломов не выявлено. Исследования добавок с более высокими дозами витамина D и кальция (отдельно или в сочетании) показали противоречивые результаты, и часто исследования были недостаточно мощными для выявления различий.   Исследование WHI  выявило статистически значимое увеличение частоты камней в почках у женщин, принимавших витамин D и кальций, по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо.  На каждые 273 женщины, получавшие биодобавки в течение 7-летнего периода наблюдения, регистрировался 1 случай выявления камня в почках/мочевыводящей системе. Кроме того, в другом исследовании  на фоне комбинированного приема  витамина D и кальция выявлены данные, согласующиеся с результатами исследования WHI. Одно исследование показало, что прием  витамина D в высокой дозе (500 000 МЕ) в течение года был связан с большим количеством падений и большим количеством людей, страдающих от падений и переломов. Эксперты USPSTF пришли к выводу, что добавка витамина D не уменьшает количество падений или количество людей, у которых зарегистрированы эпизоды  падений. 

Популяционные группы

Рекомендация

Градация рекомендаций

Мужчины и женщины в пременопаузе

Эксперты USPSTF  сделали вывод, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса преимуществ и вреда применения витамина D и добавок кальция, отдельно или в сочетании, для первичной профилактики переломов у мужчин и женщин в пременопаузе (на популяционном уровне)

I

Женщины в постменопаузе

Эксперты USPSTF сделали вывод о том, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от ежедневного приема  биодобавок, включающих  витамин D в  дозе более 400 МЕ и более 1000 мг кальция, для первичной профилактики переломов у женщин в постменопаузе (на популяционном уровне)

I

Женщины в постменопаузе

Эксперты USPSTF  выступили против применения  ежедневных биодобавок витамина D в дозе 400 МЕ или менее и кальция 1000 мг или менее в качестве средства первичной популяционной профилактики переломов у женщин в постменопаузе

D

С информацией о вреде и пользе от профилактического приема биодобавок вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Отмена агонистов бензодиазепиновых рецепторов

2018 Canadian Family Physician

Данные рекомендации, основанные на доказательствах, разработаны для того, чтобы помочь клиницистам принять решение о том, когда и как безопасно уменьшить дозу и полностью отменить агонисты рецепторов бензодиазепинов (БДЗ), которые были назначены пациенту в связи с бессонницей.

Рекомендации разработаны командой из 8 клиницистов (1 семейный врач, 2 психиатра, 1 клинический психолог, 3 клинических фармаколога и 1 гериатр) и специалиста по методике подготовки рекомендаций такого типа. В процессе подготовки рекомендаций использовался  подход GRADE. Доказательства были получены путем проведения систематического обзора. Кроме того, специалисты согласовали рекомендации на основе консенсуса и с учетом проблем, стоящих перед врачами первичного звена. Проект руководства был  в дальнейшем согласован с клиницистами и заинтересованными сторонами. 

Несмотря на то, что в некоторых рекомендациях БДЗ рекомендуется назначать при бессоннице сроком не более чем на 4 недели, Канадская ассоциация гериатров и Канадская академия гериатрической психиатрии рекомендуют избегать БДЗ в качестве препаратов первой линии для лечения бессонницы и указывает, что их следует использовать только после отказа пациента или неэффективности нефармакологических вмешательств. И в этих случаях их следует назначать на как можно менее продолжительный срок. 

Под отменой  БДЗ следует понимать следующие ситуации: 

  • резкое прекращение приема БДЗ (или полное внезапное прекращение)
  • снижение дозы и отмена БДЗ (т.е. постепенное снижение дозы до полного прекращения приема БДЗ)
  • переход на когнитивно-поведенческую терапию (т.е. включение пациента в программу КПТ с целью сокращения дозы или прекращения использования БДЗ)
  • сочетание КПТ и уменьшения дозы БДЗ
  • уменьшение применения БДЗ возможно путем применения более низкой дозы БДЗ по сравнению с исходной или применение БДЗ только по мере необходимости
  • переход на заместительную терапию, т.е. прекращение БДЗ и замена его альтернативным препаратом либо внезапно, либо путем постепенного снижения дозы. 

Рекомендуется медленно снижать дозу БДЗ:

  • пожилым взрослым (≥ 65 лет), которые берут БДЗ, независимо от продолжительности применения препаратов
  • взрослым в возрасте от 18 до 64 лет, которые принимали БДЗ более 4 недель.

Эти рекомендации применимы, если БДЗ назначались и принимались пациентами для лечения первичной бессонницы или бессонницы, связанной с сопутствующей патологией, и был достигнут хороший эффект от лечения.

Эти рекомендации не распространяются на лиц с другими нарушениями сна или на пациентов, у которых есть симптомы тревоги, депрессии, но им не проводилось лечение, или при наличии других физических или психических состояний, которые могут вызывать или усугублять бессонницу.

Агонисты рецептора бензодиазепина связаны с вредом для состояния здоровья пациентов, а терапевтические эффекты могут быть кратковременными. Обсервационные исследования показали, что БДЗ связаны с развитием симптомов  физической зависимости, сонливости, развитием проблем с балансом, падениями, переломами, когнитивными нарушениями, нарушениями памяти (включая антероградную амнезию), функциональными нарушениями и несчастными случаями при управлении автотранспортом. Пожилые люди подвергаются более высокому риску неблагоприятных эффектов по сравнению с более молодыми взрослыми (однако у молодых людей также были продемонстрированы неблагоприятные эффекты, такие как зависимость и сонливость). 

У части пациентов появляются симптомы отмены, которые являются умеренными и краткосрочными (длительностью несколько дней и до примерно 4 недель). Симптомы отмены бензодиазепинов проявляются раньше и более выражены при внезапном прекращении приема  бензодиазепинов короткого действия по сравнению с постепенной отменой бензодиазепинов длительного действия (от 4 до 10 дней). Постепенное уменьшение дозы препаратов короткого действия не устраняет симптомы отмены, но уменьшает их тяжесть, при этом симптомы начинают появляться тогда, когда доза снижается примерно до 25% от исходного уровня.

Кроме ухудшения сна, другими распространенными симптомами отмены могут быть раздражительность, потливость, желудочно-кишечные симптомы и тревога. Пациентов следует успокоить и объяснить, что если эти симптомы возникают, то они обычно мягкие и кратковременные (несколько дней). Тяжелые симптомы отмены (например, судороги) могут развиваться в тех случаях, если пациент прекращает принимать очень высокие дозы бензодиазепинов без уменьшения дозы. 

Постепенное снижение дозы БДЗ обеспечивает более эффективное и мягкое прекращение приема препаратов по сравнению с обычной отменой без серьезных негативных эффектов.

Если пациенты  понимают  необходимость/целесообразность отмены (потенциальный вред, связанный с продолжением приема препаратов), то они более склонны к участию в разработке плана по постепенной отмене препаратов и восприятию советов по определенному поведению.

Рекомендации предназначены для того, чтобы не диктовать, а помочь пациенту принять правильное решение.

С информацией об отмене ангонистов бензодиазепиновых рецепторов вы можете ознакомиться в Энцикломедии.

Алгоритм

Обзор зарубежных публикаций по фармакотерапии

25.05.2018
Представлены результаты исследований по оценке эффективности ЛС в лечении определенных типов заболеваний

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика