Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по гинекологии

05.04.2018
3011

Очередной выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен гинекологии

Контрацепция у женщин после 40 лет

2018 Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists

Каковы основные проблемы сексуального и репродуктивного здоровья, с которыми сталкиваются женщины старше 40 лет?

Фертильность

  • Рекомендуется информировать женщин о том, что, хотя естественное снижение фертильности происходит с возрастом, а спонтанная беременность после 50 лет наступает крайне редко, эффективная контрацепция требуется до наступления менопаузы, чтобы предотвратить непреднамеренную беременность. (GPP)

Беременность

  • Рекомендуется информировать женщин о том, что беременность и роды после 40 лет сопряжены с более высоким риском неблагоприятных исходов для  матери и плода/ребенка, чем у женщин в возрасте до 40 лет. (класс B)

Сексуальные отношения

  • Рекомендуется обсуждать с женщинами вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) и сексуальное здоровье. Женщинам старше 40 лет рекомендуется  использовать презервативы в качестве средства защиты от ИППП даже в тех случаях, когда  контрацепция не требуется. (Класс D)

Переход к менопаузе

  • Женщинам старше 40 лет и нарушениями менструального цикла рекомендуется консультация гинеколога, независимо от того, используют ли они методы контрацепции или нет. (GPP).
  • Рекомендуется уточнять есть ли у женщины любые урогенитальные симптомы или сексуальные проблемы.
  • Врачи должны информировать женщин старше 40 о возрастающем риске сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, раке молочной железы и гинекологических онкологических заболеваний, поскольку это может повлиять на выбор метода контрацепции. (GPP)
  • Рекомендации по безопасному использованию методов контрацепции у женщин старше 40 лет см в таблицах 2-4 полной версии рекомендаций.

Может ли контрацепция повлиять на менопаузу?

  • Рекомендуется информировать женщин о том, что контрацепция не влияет на начало или продолжительность симптомов менопаузы, но может маскировать признаки и симптомы менопаузы. (Класс C)

Внутриматочная медная спираль

  • В рекомендациях поддерживается расширенное применение внутриматочной спирали в возрасте 40 лет и старше до наступления менопаузы (Класс D) или достижения возраста 55 при условии, что ВМС была введена в возрасте 45 лет и старше и не используется в качестве прогестогенного компонента ЗГТ для защиты эндометрия. (GPP)

Внутриматочная система содержащая Левоноргестрел( Levonorgestrel)

  • Женщинам, использующим внутриматочную гормональную систему «Мирена», содержащую левоноргестрел, для защиты эндометрия как часть гормональной заместительной терапии (ЗГТ), рекомендуется заменять ВМС каждые 5 лет. (Класс D)
  • Рекомендуется информировать женщин, перенесших аблацию эндометрия, о потенциальном риске осложнений, если используется внутриматочная контрацепция. (GPP)

Имплант, содержащий только прогестаген

  • Рекомендуется информировать женщин, что такой имплант не связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии, инсульта или инфаркта миокарда и не влияет на минеральную плотность кости. (Класс D)

Прогестаген – только в виде инъеций

  • Рекомендуется информировать женщин старше 40 лет, использующих депо-медроксипрогестерона ацетат (DMPA), что необходимо регулярно консультироваться с врачом по вопросам преимущества и рисков его применения. Женщинам старше 50 лет следует рекомендовать альтернативные методы контрацепции. (GPP)

Прогестаген – только в виде таблеток

Рекомендуется информировать женщин, что такое применение прогестагена не связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии, инсульта или инфаркта миокарда и не влияет на минеральную плотность кости. (Класс В)

Комбинированная гормональная контрацепция  

  • Комбинированную оральную контрацепцию с левоноргестрелом или норэтистероном следует рассматривать как терапию первой линии в связи с более низким риском венозной тромбоэмболии по сравнению с препаратами, содержащими другие прогестагены. (GPP)
  • Комбинированную оральную контрацепцию с содержанием ≤30 мкг этинилэстрадиола следует рассматривать как препараты первой линии для женщин старше 40 лет по сравнению с препаратами, содержащими более высокие дозы эстрогена из-за потенциально более низких рисков венозной тромбоэмболии, инсульта или инфаркта миокарда. (Класс C)
  • Комбинированная гормональная контрацепция может уменьшить объем менструальных кровотечений и боль, что особенно актуально для женщин старше 40 лет. (Класс A)
  • Применение комбинированной гормональной контрацепции у женщин возможно как с целью контрацепции, так и с целью контроля за менопаузальными симптомами. (Класс А)
  • Женщинам в возрасте 50 лет и старше  рекомендуется прекратить комбинированную гормональную терапию с целью контрацепции и использовать альтернативный, более безопасный метод. (GPP)
  • Комбинированная оральная контрацепция связана с уменьшением риска рака яичников и эндометрия, эффект длится в течении десятилетий после прекращения. (Класс А)
  • Комбинированная гормональная контрацепция может помочь поддерживать минеральную плотность кости (выявлено в исследованиях, сравнивающих плотность костей у женщин  не применяющих гормоны в перименопаузе). (Класс А)
  • Мета-анализ обнаружил небольшое увеличение риска развития рака молочной железы среди женщин, использующих терапию, но без значительного увеличения риска рака молочной железы в течении 10 лет после прекращения терапии. (Класс B)

Экстренная контрацепция

  • Женщинам старше 40 лет, которым по-прежнему требуется контрацепция, следует предлагать экстренную контрацепцию после незащищенного полового акта, если они не хотят забеременеть. (GPP)

С полной версией текста вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Гирсутизм у женщин в пременопаузе

2017 Endocrine Society 

Рекомендуется проводить исследование на выявление повышенного уровня андрогенов у всех женщин с избыточным ростом волос по мужскому типу и аномальными значениями по шкале гирсутизма (2 и>). В тех случаях, когда уровень общего тестостерона в сыворотке нормальный, но отмечается умеренный рост тонких волос или небольшой рост жестких волос, и есть клинические свидетельства гиперандрогенного эндокринного нарушения (например, нарушения менструального цикла или прогрессирование нарушений, несмотря на терапию), рекомендуется провести измерение в ранние утренние часы уровень общего и свободного тестостерона сыворотки с помощью надежного специализированного анализа.

При наличии гиперандрогении рекомендуется скрининг на неклассическую врожденную гиперплазию надпочечников, связанную с дефицитом 21-гидроксилазы. Скрининг проводится с помощью измерения ранним утром уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярной фазе или в случайный день у пациенток с аменореей или нечастыми менструациями. У пациенток с гирсутизмом и высоким риском врожденной гиперплазии надпочечников (положительный семейный анамнез, представительницы этнической группы высокого риска) рекомендуется провести такой анализ, даже если уровни общего сывороточного и свободного тестостерона являются нормальными. Не рекомендуется проводить анализ с целью исключения повышенного уровня андрогенов у женщин с эуменореей и нежелательным локальным ростом волос (т. е. при отсутствии патологических значений по шкале гирсутизма) из-за низкой вероятности выявления патологии, которое изменило бы тактику ведения.

Рекомендуется начать фармакологическую терапию у большинства женщин со значимыми для здоровья проявлениями  гирсутизма, несмотря на косметические меры. Если женщины высказывают пожелания о дополнительном косметическом эффекте, рекомендуется дополнить лечение прямыми методами удаления волос. У женщин с мягким гирсутизмом и отсутствии признаков эндокринного расстройства, можно применять любой подход (фармакологическая терапия или локальное удаление волос). Для женщин с ожирением, в том числе с синдромом поликистоза яичников, рекомендуется дополнительно  изменение образа жизни.

Большинству женщин с гирсутизмом, которые не планируют забеременеть, рекомендуется назначать оральные контрацептивы в качестве начальной терапии. Не рекомендуется антиандрогенная монотерапия в качестве начальной терапии у большинства женщин с гирсутизмом (из-за тератогенного влияния), если только эти женщины не используют адекватную контрацепцию. Женщинам, которые не являются сексуально активными, или используют обратимую контрацепцию длительного действия, рекомендуется назначать либо оральные контрацептивы, либо антиандрогены в качестве начальной терапии. Выбор между этими вариантами зависит от предпочтений пациентки по таким аспектам как эффективность, побочные эффекты и стоимость. Эксперты не нашли доказательств того, что какая либо терапия одними оральными контрацептивами предпочтительнее других в качестве начальной терапии у большинства женщин, так как все оральные контрацептивы одинаково эффективны для лечения гирсутизма, а риск побочных эффектов низкий.

Для женщин с гирсутизмом и повышенным риском развития венозных тромбоэмболий (например, страдающих ожирением или старше 39 лет) рекомендуется начинать терапию оральными контрацептивами с самой низкой эффективной дозы в пересчете на этинилэстрадиола – обычно 20 мкг и низкой относительной андрогенностью прогестина. Если через 6 месяцев монотерапии сохраняется значимый для пациентки гирсутизм, рекомендуется добавить антиандроген. Эксперты считают, что нет преимуществ одного антиандрогена над другим, но рекомендуют воздержаться от использования флутамида из-за его потенциальной гепатотоксичности.

С полной версией текста вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Nota Bene

Реконструкция молочных желез после мастэктомии

02.04.2018
- Михаил Овчинников
Хирург-онколог, пластический хирург клиники «Коррект»

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика