Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по неврологии за 2018 год

05.07.2018
4610

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен неврологии.

Деменция: оценка, лечение и поддержка

2018 National Institute for Health and Care Excellence

Медицинская и социальная помощь

Оказание медицинской и социальной помощи должно быть скоординировано, родственники и опекуны пациентов должны быть информированы о течении, прогнозе, методах помощи (детальное описание см. в полном тексте Рекомендаций).

При мягкой или средне-тяжелой степени деменции рекомендуются когнитивная стимуляционная терапия, групповая реминисцентная терапия, когнитивная реабилитация.

Не рекомендуются для лечения деменции: иглоукалывание, женьшень, биодобавки с витамином Е или другие биодобавки (растительные сборы). Если у пациента имеется мягкая или средне-тяжелая степень болезни Альцгеймера, не предлагайте для лечения когнитивные тренировки, межличностную терапию, неинвазивную стимуляцию головного мозга (включая транскраниальную магнитную стимуляцию). Данные методы можно использовать только при проведении рандомизированного контролируемого исследования.

Рекомендации по коррекции некогнитивных симптомов

Прежде чем начинать нефармакологическое или фармакологическое лечение пациента с деменцией, необходимо изучить возможные причины агрессии, дистресса, психоза (если они есть) и устранить клинические или экологические причины (например, боль или ненадлежащий уход). В качестве первоначальных мер коррекции этих симптомов предлагаются психосоциальные вмешательства. Назначение антипсихотиков рекомендуется, если пациент может причинить вред себе или другим или если у пациента есть такие симптомы, как ажитация, галлюцинации или бред.

Если у пациента с деменцией есть проблемы со сном, не рекомендуется назначать мелатонин. Рекомендуется комбинированный подход – режим сна, физическая активность.

Фармакологическое лечение болезни Альцгеймера

Три ингибитора ацетилхолинэстеразы (AChE) – донепезил, галантамин и ривастигмин в качестве монотерапии рекомендуются как варианты лечения мягкой и средне-тяжелой болезни Альцгеймера.

Монотерапия мемантином рекомендуется как вариант при средне-тяжелой степени болезни Альцгеймера, если у пациента имеется непереносимость или противопоказания к ингибиторам AChE или при тяжелой степени болезни Альцгеймера.

Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, мемантин рекомендуется в дополнение к ингибитору AChE, если у пациента регистрируется средне-тяжелая или тяжелая степень.

Фармакотерапия должна назначаться при следующих условиях:

  • Назначение (первичное) должен делать только специалист, имеющий соответствующие знания и опыт ведения больных с деменцией. Это может быть психиатр, гериатр, невролог, врач общей практики, получившие соответствующее образование медсестры, если они обладают специальными знаниями в диагностике и лечении болезни Альцгеймера.
  • После того, как было принято решение о начале лечения ингибитором AChE или мемантином, лечение может проводиться в системе первичной медико-санитарной помощи.
  • Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, то назначение мемантина не требует дополнительной консультации специалиста.
  • Не рекомендуется отменять ингибиторы AChE у пациентов с болезнью Альцгеймера из-за тяжести заболевания.
  • При назначении ингибитора AChE (донепезила, галантамина или ривастигмина) лечение обычно следует начинать с лекарственного средства с наименьшей стоимостью (с учетом требуемой суточной дозы). При назначении следует учитывать альтернативу с учетом побочных эффектов, ожидаемой приверженности лечению, сопутствующей патологии, возможного лекарственного взаимодействия. Дополнительная информация по ссылке donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer's disease.
  • Необходимо учитывать любые физические, сенсорные или образовательные нарушения или трудности общения, которые могут повлиять на результаты и приверженность к лечению, и вносить соответствующие коррективы.
  • Специалисты должны помнить о необходимости обеспечения равенства доступа к лечению.

При оценке тяжести болезни Альцгеймера и необходимости назначения лечения специалисты не должны полагаться исключительно на оценки тестирования. Существуют обстоятельства, при которых тестирование неуместно (например, трудности с обучением, связанные с сенсорными нарушениями, лингвистические или другие коммуникативные трудности – пациент плохо знает язык, имеются трудности с переводом или у пациента недостаточный уровень образования, или если есть другие аналогичные причины)

Не рекомендуется предлагать для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера (если только это не часть рандомизированного контролируемого исследования): препараты для лечения сахарного диабета, АГ, статины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин.

Фармакологическое лечение деменции, обусловленной не болезнью Альцгеймера

При легкой, умеренной и тяжелой деменции с телами Леви рекомендуются донепезил или ривастигмин. Галантамин не рекомендуется. Мемантин рекомендуется, если ингибиторы AChE не переносятся или противопоказаны.

При сосудистой деменции ингибиторы AChE или мемантин рекомендуются только если не исключается в качестве сопутствующей причины деменции болезнь Альцгеймера, Паркинсона или деменция с тельцами Леви.

Ингибиторы AChE или мемантин не рекомендуются при лобно-височной деменции и когнитивных нарушениях, вызванных рассеянным склерозом.

Препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения: рекомендуется свести к минимуму использование лекарств, связанных с повышенной антихолинергической нагрузкой, и, если возможно, искать альтернативы.

С рекомендациями по диагностике деменции вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Нейропатическая боль у взрослых: фармакологическое лечение в неспециализированных учреждениях

2018 National Institute for Health and Care Excellence

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как «боль, вызванную поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Центральная нейропатическая боль определяется как «боль, вызванная поражением или заболеванием центральной соматосенсорной нервной системы», а периферическая нейропатическая боль как «боль, вызванная поражением или болезнью периферической соматосенсорной нервной системы».

Типичное описание боли пациентом включает такие термины, как стреляющая, колющая, давящая, боль как удар электричества, жжение, покалывание, онемение, зуд. Пациенты также описывают такие симптомы, как аллодиния (боль, вызванная стимулом, который обычно не вызывает боль), гипералгезия (аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам), анестезия долороза (болезненная анестезия, боль, ощущаемая в области действия анестетика) и сенсорная гипер- или гипочувствительность. 

Данные рекомендации предназначены для врачей, работающих в неспециализированных учреждениях, оказывающих помощь взрослым с нейропатической болью с помощью фармакологических методов лечения. Рекомендации направлены на обеспечение лучшего качества жизни людей с такими состояниями, как невралгия, опоясывающий лишай и диабетическая невропатия, нейропатическая боль центрального генеза, комплексные региональные болевые синдромы, компрессионные синдромы, лицевая невралгия, нейропатия, связанная с ВИЧ, смешанная нейропатическая боль, рассеянный склероз, нейрогенная боль, нейропатическая боль при раке, повреждение периферического нерва, фантомная боль в конечностях, полинейропатии, постгерпетическая невралгия, боль после ОНМК, послеоперационная боль, радикулопатии, заболевания/ повреждение спинного мозга, невралгия тройничного нерва.

В рекомендациях указывается, что лечение нейропатической боли отличается от лечения других видов боли. Рекомендуется согласовать план лечения с пациентом, учитывая его проблемы и ожидания, а также обсудить с пациентом:

  • тяжесть боли и ее влияние на образ жизни, повседневную деятельность (включая сон),
  • основные причины/факторы, провоцирующие боль и ухудшение состояния,
  • почему требуется конкретное фармакологическое лечение,
  • преимущества и возможные побочные эффекты фармакологического лечения с учетом любых физических или психологических проблем пациента и вероятности одновременного принятия нескольких препаратов,
  • важность титрования дозировки и процесса титрования, предоставляя пациенту индивидуальную информацию и советы,
  • возможность нефармакологического лечения, например физиотерапии, психотерапии и хирургического лечения (в специализированных отделениях).

Рекомендуется направить пациента к соответствующему специалисту или в службу обезболивания на любом этапе – при первичном обращении или в процессе регулярного наблюдения за пациентом, если пациент жалуется на сильную боль или боль значительно ограничивает качество и привычный образ жизни, повседневную деятельность (включая нарушение сна) или ухудшилось состояние здоровья.

Рекомендуется продолжать лечение в тех случаях, если удалось достигнуть хорошего эффекта в купировании нейропатической боли, принимая во внимание необходимость регулярных клинических осмотров.

При назначении нового препарата или другого вида лечения рекомендуется учитывать взаимодействие с уже назначенными методами лечения, чтобы избежать ухудшения состояния.

Назначение нового препарата или изменение схемы лечения рекомендуется проводить под наблюдением врача с титрованием дозы, оценкой переносимости препаратов пациентом и побочных эффектов.

Каждый клинический осмотр пациента должен включать оценку:

  • контроля боли
  • влияние боли и фармпрепаратов на образ жизни и повседневную деятельность (включая нарушение сна) физическое и психологическое состояние пациента
  • побочные эффекты
  • потребность в лечении.

При уменьшении дозы/отмене препаратов или переходе на другие препараты следует тщательно оценивать взаимосвязь дозировки и любых симптомов отмены.

Лечение

При всех типах нейропатической боли (за исключением невралгии тройничного нерва)
в качестве начального лечения препаратами выбора являются амитриптилин или дулоксетин, или габапентин, или прегабалин (за исключением невралгии тройничного нерва).

Если начальное лечение одним препаратом из группы выбора неэффективно или плохо переносится, рекомендуется назначить один из оставшихся 3 препаратов. В том случае, если второй и третий препарат также оказался неэффективен или плохо переносится, рекомендуется рассмотреть вопрос повторного назначения. Трамадол рекомендуется назначать только в случае необходимости купирования острой сильной боли.

Рекомендуется назначить крем капсацин пациентам с локализованной нейропатической болью, которые хотят принимать или не могут принимать пероральные препараты.

Препараты, которые должны назначаться только специалистом по управлению нейропатической боли (врачам общей практики не рекомендуется назначать их самостоятельно) – экстракт санавы каннабиса, пластырь с капсаицином, лакозамид, ламотриджин, леветирацетам, морфин, окскарбазепин, топирамат, трамадол (в качестве препарата длительного применения), венлафаксин, вальпроат натрия.

С рекомендациями по лечению невралгии тройничного нерва вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Тактика ведения пациентов с подозрением на инсульт/инсультом на догоспитальном этапе

2018 European Academy of Neurology and European Stroke Organization

Рекомендация

Качество доказательств

Сила рекомендации

1

Рекомендуется организовать образовательные кампании для повышения осведомленности населения о необходимости немедленного вызова скорой медицинской помощи при подозрении на инсульт.

Постоянство кампаний должно оставаться краеугольным камнем по обучению населения знанию симптомов инсульта и необходимости немедленного вызова скорой медицинской помощи.

Очень низкое

Сильная

2

Рекомендуется, чтобы весь персонал (врачи, медсестры, парамедики) скорой медицинской помощи были знакомы с простой добольничной шкалой определения вероятности ОНМК у потенциальных пациентов. Нет рекомендации по использованию конкретной шкалы (нет доказательств преимущества одной шкалы над другой).

 Низкое

Сильная

3

Не достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать применение догоспитальных шкал для предварительного определения поражения крупного сосуда.

4

У пациентов с уровнем SaO2 <95% рекомендуется O2 терапия до достижения нормоксии. Рутинное применение O2 терапии не рекомендуется.

Очень низкое

Слабая

5

Не рекомендуется снижение АД на догоспитальном этапе у пациентов с повышенным АД при подозрении на ОНМК.

Рекомендация основана на результатах исследований, в которых показано, что неблагоприятные исходы при инсульте связаны как с повышенным, так и пониженным АД, и существует значительная клиническая неопределенность относительно оптимального уровня и величины АД в период развития инсульта.

Исследования, в которых включали пациентов с АД >140 мм рт. ст. и ≤ 160 мм рт. ст., были небольшие и показали неопределенные результаты. Даже при АД сист . ≥185 мм рт. ст. меры по снижению АД на догоспитальном этапе могут привести к падению АД, что может быть сопряжено с риском осложнений и неблагоприятных исходов.

Очень низкое

Слабая

6

НЕ рекомендуется догоспитальное назначение инсулина пациентам с гипергикемией и подозрением на ОНМК.

Уровень глюкозы в крови следует измерять у каждого пациента с подозрением на инсульт, т.к. симптомы гипогликемии могут имитировать симптомы инсульта. При гипогликемии (<60 мг>

Систематический обзор показал, что на госпитальном этапе внутривенное введение инсулина с целью поддержания сывороточной глюкозы в определенном диапазоне в первые часы острого ишемического инсульта не дает преимущества (по сравнению с контрольной группой) с точки зрения функционального исхода, смерти или улучшения конечного неврологического дефицита, но значительно увеличивает количество гипогликемических эпизодов. Ситуация может быть еще более рискованной на догоспитальном этапе.

Очень низкое

Слабая

7

Клинические исследования отсутствуют, но не рекомендуется догоспитальное снижение повышенной температуры тела.

8

Рекомендуется, чтобы все службы скорой медицинской помощи внедряли протокол доставки пациентов с «кодом ОНМК», включая выезд к пациенту и доставку в клинику с самым высоким приоритетом, с предварительным уведомлением клиники о доставке, быструю транспортировку и передачу в ближайший центр, готовый к приему пациентов и специализированному лечению ОНМК.

В нескольких обсервационных исследованиях показано, что догоспитальное информирование сотрудников принимающей специализирующейся на инсульте больнице с использованием или без использования приоритетного транспорта (в обход ближайших больниц) привело к значительно более короткому интервалу времени от момента доставки пациента до момента визуализации головного мозга и более высокой частоте внутривенного тромболизиса.

Среднее

Сильная

9

Нет рекомендаций по целесообразности применения телемедицины на догоспитальном этапе оказания помощи.

10

Рутинное применение мобильных инсультных блоков не рекомендуется, поскольку недостаточно доказательств того, что их применение приводит к лучшему функциональному исходу на фоне увеличения стоимости.

 Низкое

Слабая

11

Невозможно сформировать рекомендации по целесообразности применения на догоспитальном этапе лабораторной диагностики по месту лечения (point of care - POC) и МНО.

12

Невозможно сформировать рекомендации по целесообразности применения биомаркеров у лиц с подозрением на инсульт.

13

Не рекомендуется использовать воздушный медицинский транспорт без взвешенной оценки того, что географические условия благоприятствуют доставке пациентов с помощью воздушного транспорта.

Нет надежных доказательств того, что воздушный транспорт всегда предпочтительнее обычного наземного транспорта.

Слабая

Очень низкое

14

Не рекомендуется применять нейропротективную терапию и нейропротективные вмешательства.

Рекомендация основана на результатах трех исследований, в которых оценивали применение (по сравнению с плацебо) нимодипин, сульфат магнезии и ишемическое прекондиционирование мозга)

С полной версией текста вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Nota Bene

Все жалуются на снижение памяти и никто – на свой ум

30.04.2018
- Дина Меркулова
главный невролог сети «РЖД-Медицина», руководитель Неврологического центра им. Б.М. Гехта НУЗ «Центральная Клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», заслуженный врач России, проф. кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, д.м.н.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика