Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболий

01.03.2018
2680

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний «Энцикломедия» посвящен различным аспектам профилактики тромбоэмболий

Профилактика венозных тромбоэмболий. Аспирин и двойная  антитромбоцитарная терапия

European Society of Anaesthesiology

Эксперты рекомендуют использовать аспирин в качестве профилактики венозной тромбоэмболии:

  • после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и при операциях, связанных с переломом шейки бедра (класс 1B).
  • после операций: тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и после операций, связанных с переломом шейки бедра (операции высокого риска) у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2C).
  • после ортопедических операций с низким риском тромбоэмболии, но у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии или другими ортопедическими вмешательствами высокого риска тромбоэмболии у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2С).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и операциях при переломе бедра у пациентов с повышенным риском кровотечения (класс 2C).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава или артропластики коленного сустава, выполняемых по программе быстрого (ускоренного) восстановления (класс 2С).

Эксперты рекомендуют комбинировать аспирин с устройствами прерывистой пневматической компрессии для профилактики венозной тромбоэмболии после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и хирургии перелома шейки бедра (класс 1С).

Эксперты не рекомендуют фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии после ортопедических процедур с низким риском тромбоэмболий у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (например, артроскопия колена) (класс 1С). Нет рекомендаций относительно дозы и продолжительности лечения аспирином и критериев клинических характеристик пациентов, нуждающихся в такой терапии.

Эксперты не рекомендуют аспирин для тромбопрофилактики в общей хирургии (класс 1С). Однако этот вид профилактики может быть интересен, особенно в странах с низким доходом (класс 2C), и должны быть проведены адекватные широкомасштабные испытания с надлежащей оценкой результатов (класс 1C).

Антитромбоцитарные  препараты считаются терапией первой линии для  профилактики сердечно-сосудистых тромботических событий, но они имеют ограниченное значение для профилактики венозной тромбоэмболии в периоперационный период. Следовательно, большинство пациентов с ССЗ, получающие антитромбоцитарные препараты до операции, должны получать как антитромбоцитарные препараты, так и антикоагулянт. Эта комбинация может увеличить риск кровотечения, и необходима минимизация этого риска.

Если риск венозной тромбоэмболии перевешивает риск кровотечения в периоперационный период, то рекомендуется продолжение приема антитромбоцитарных препаратов в сочетании с фармакопрофилактикой антикоагулянтами (класс 2С).

Если пациент получает  двойную антитромбоцитарную терапию и подвергается операции (процедуре), связанной с высоким риском венозной тромбоэмболии, то возобновление двойной антитромбоцитарной терапии вскоре после операции (процедуры) должно быть приоритетным по сравнению с фармакопрофилактикой венозной тромбоэмболии  (класс 2C).

Если риск кровотечения из-за комбинации двойной антитромбоцитарной терапии и антикоагулянта перевешивает риск венозной тромбоэмболии, механическая тромбопрофилактика предпочтительнее, чем фармакопрофилактика с  помощью антикоагулянтов, но без прекращения двойной антитромбоцитарной терапии (класс 2С).

У пациентов, которым планируется проведение нейроаксиальной анестезии, несмотря на то, что применение аспирина (в качестве единственного препарата) не увеличивает риск спинальной гематомы, может быть более высокий риск осложнений, если аспирин назначается одновременно с  фармакологической тромбопрофилактикой. В этих случаях рекомендуется послеоперационная тромбопрофилактика (класс 2С).

При наличии высокого риска кровотечения, рекомендуется отменить аспирин  за 3 дня до операции.

После операции первая доза аспирина должна быть назначена сразу после того, как проведен надежный гемостаз (класс 2B).

Клопидогрелтикагрелор и прасугрел следует прерывать на 5, 5 и 7 дней, соответственно, до операции. Тем не менее, оценку «артериального тромботического риска» (недавно перенесенный  инфаркт миокарда, недавняя имплантация коронарного стента) и риска кровотечения, связанного с хирургической операцией, рекомендуется выполнять на индивидуальной основе. Если  артериальный тромботический риск высокий,   рекомендуется не отменять  антитромботическую терапию и  корректировать фармакотерапию, направленную на профилактику венозных тромбоэмболий.

Если пациент до операции получал клопидогрел, возобновление его приема рекомендуется без нагрузочной дозы в течение 24 – 48 час после операции (класс 2).

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Профилактика венозных тромбоэмболий при хирургическом лечении беременных, кесаревом сечении и в ближайший период после операции или родоразрешения

European Society of Anaesthesiology

Тромбоэмболии во время беременности и послеродовом периоде являются редкими, но потенциально летальными событиями. В течение последних двух десятилетий риски развития тромбоэмболий в этот период оценивались в многочисленных обсервационных исследованиях. Были разработаны диагностические шкалы и шкалы оценки риска. Тем не менее рекомендации в основном основаны на мнениях экспертов. В результате большинство больниц адаптируют рекомендации и применяют тромбопрофилактику (показания, дозы и продолжительность) на основе региональных эпидемиологических данных для того, чтобы минимизировать риск материнской смертности и осложнений.

В Европе кесарево сечение является наиболее частой хирургической процедурой во время беременности (более чем 1 млн операций в год), реже возникает необходимость проведения других операций беременным женщинам. Тромбопрофилактика в период беременности рекомендуется из-за комбинированных рисков тромбоэмболии, обусловленных как операцией, так и беременностью, во время которой и в  послеродовый период могут развиваться  изменения в системе тромбообразования.

Тромбопрофилактика у женщин, которым выполняется хирургическая операция, не связанная с беременностью или родами, но  во время беременности или в ранний послеродовый период

Эксперты рекомендуют тромбопрофилактику после операции во время беременности или в послеродовой период в тех случаях, когда необходимо назначать постельный режим, и до тех пор, пока не будет восстановлена обычная физическая активность (класс 1С).

Эксперты рекомендуют назначать тромбопрофилактику в случаях периоперационной инфекции во время беременности или послеродового периода (класс 2C).

Тромбопрофилактика у женщин, которым выполняется кесарево сечение

После выполнения кесарева сечения тромбопрофилактику можно не применять у пациенток с низким риском тромбоэмболий, после родов на фоне нормально протекающей беременности и ранней реабилитации. Продолжительность тромбопрофилактики после кесарева сечения должна составлять не менее 6 недель для пациенток с высоким риском тромбоэмболий и, по крайней мере, 7 дней для других пациенток, нуждающихся в антикоагуляции (класс 1С)

Факторами риска развития тромбоэмболий являются:

  • Возраст старше 35 лет
  • Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
  • Число детей ≥ 3
  • Курение
  • Плановое кесарево сечение
  • Семейный анамнез венозных тромбоэмболий
  • Тромбофилия низкого риска
  • Варикозное расширение вен
  • Текущая системная инфекция
  • Неподвижность, например параплегия, дальние поездки
  • Текущая преэклампсия
  • Многоплодная  беременность
  • Досрочное родоразрешение при этой беременности (< 37 + 0 недель)
  • Мертворожденный плод
  • Роды с хирургическим пособием
  • Длительные роды (> 24 ч)
  • Послеродовое кровотечение > 1 л или переливание крови.

В рекомендациях отмечается, что на момент написания рекомендаций были известны результаты только одного проспективного исследования, в котором сравнивали два типа низкомолекулярного гепарина (LMWH) с плацебо, назначаемых с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после планового кесарева сечения у пациенток с одним или несколькими факторами риска, а также всем после экстренного кесарева сечения. Значительное  снижение тромболических осложнений наблюдалось в группах лечения: венозные тромбоэмболии наблюдалась у одной (0,042%) женщины в группе бемипарина, у двух (0,085%) женщин в группе эноксапарина и у 9 (0,384%) женщин в контрольной группе (P = 0,017).

В небольших исследованиях были изучены способы введения и режимы корректировки доз низкомолекулярных гепаринов. В Австралии выполнено небольшое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование – всего 76 пациентов, перенесших кесарево сечение. В исследовании  сравнивали дальтепарин с плацебо. Частота тромбоэмболических событий составила 1,3%  в группе лечения, то есть только один случай тромбоза, который произошел между 2- и 6-й неделями после родов. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали LMWH с плацебо, закончилось безрезультатно из-за методических сложностей и редкой частоты событий. Кокрановский обзор четырех исследований (840 женщин) не нашел доказательств пользы систематической профилактики тромбоэмболий с помощью низкомолекулярных гепаринов после планового кесарева сечения у женщин с низким риском их развития. (Относительный риск 1,30, 95% ДИ [0,39 до 4,27], ОР эмболии легочной артерии 1.10, 95% ДИ [0,25-4,87], тромбоза глубоких вен ОР 1,74, 95% ДИ [0,23-13,31].

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Профилактика венозных тромбоэмболий в отделениях реанимации и интенсивной терапии, применение кава-фильтров и механических устройств

European Society of Anaesthesiology

Профилактика венозных тромбоэмболий

Венозная тромбоэмболия развивается у 4–15% пациентов, поступивших в отделения реанимации/интенсивной терапии, несмотря на рутинное применение фармакологической профилактики.

Не рекомендуется рутинное применение ультразвукового скрининга на выявление тромбоза глубоких вен при условии применения мер профилактики (класс 1B), поскольку обнаружение бессимптомного тромбоза глубоких вен может стимулировать использование дополнительных препаратов, направленных на терапевтическую антикоагуляцию, что в свою очередь может увеличить риск кровотечения, без снижения риска венозных тромбоэмболий и клинически значимых последствий такого тромбоза (нет доказательств эффективности такой стратегии). 

Для пациентов с критическими состояниями рекомендуется фармакопрофилактика с применением низкомолекулярных гепаринов (предпочтительнее терапии гепарина) (класс 1B).

Для пациентов с критическими состояниями и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется фармакопрофилактика с применением   гепарина в низких дозах (класс 2C), далтепарина (класс 2B) или уменьшенных доз эноксапарина (класс 2C).

Мониторинг активности анти-Ха фактора рекомендуется при использовании низкомолекулярного гепарина у пациентов с критическими состояниями (класс 2С).

В исследованиях не оценивалась  проспективно эффективность и безопасность профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с тяжелой формой тяжелой дисфункции печени. Поэтому фармакопрофилактика у таких пациентов должна применяться  на основании тщательной оценки баланса между риском тромбоза и риском кровотечения.

Эксперты выступают против рутинной установки фильтров в нижнюю полую вену у пациентов с критическими состояниями с целью первичной профилактики венозной тромбоэмболии (класс 1С).

В случаях, когда подозревается или подтверждается диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопатии, все формы гепарина должны быть  отменены (класс 1B). У этих пациентов рекомендуется немедленная антикоагуляция с помощью негепариновых антикоагулянтов, а не только прекращение использования гепарина (класс 1С).

Рекомендации по установке кава-фильтров

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности и безопасности имплантации фильтра в просвет нижней полой вены с целью профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым предстоит хирургическая операция с высоким риском тромбоэмболии и имеющих противопоказания к фармакологической и механической тромбопрофилактике (класс B).

Связанные с имплантацией фильтра осложнения часто перевешивают любую потенциальную пользу (класс B).

Эксперты предлагают рассматривать возможность временной имплантации кава-фильтра:

  • у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, когда фармакологическая и механическая тромбопрофилактика полностью противопоказаны (класс 2C).
  • у пациентов с документированным недавним тромбозом глубоких вен, абсолютными противопоказаниями к антикоагуляции при наличии показаний к плановой крупной операции, которую нельзя отсрочить. (класс 2C).

Эксперты предлагают не использовать систематически кава-фильтры для предотвращения легочной эмболии в периоперационный период (класс 2B).

Рекомендации по механической профилактике

В рекомендациях обращается внимание на то, что частота и показания к применению  компрессионных чулок  и прерывистого пневматического сжатия значительно различаются между учреждениями. Как следствие, невозможно сформулировать рекомендации, основанные на  современных высокоуровневых доказательствах.

Эксперты:

  • рекомендуют применять протокол профилактики венозной тромбоэмболии, который включает раннюю активизацию больного (вставание), фармакологическую тромбопрофилактику с применением антикоагулянтов и механическую тромбопрофилактику (класс IB).
  • не рекомендуют рутинное применение компрессионных чулов без фармакологической тромбопрофилактики для предотвращения венозной тромбоэмболии у пациентов с промежуточным и высоким риском развития тромбоэмболий (класс IB).
  • рекомендуют использовать механическую профилактику с помощью компрессионных чулок или прерывистого пневматического сжатия у пациентов с противопоказаниями к фармакологической тромбопрофилактике (класс IB), прерывистое пневматическое сжатие предпочтительнее компрессионных чулок (класс 2B).
  • не рекомендуют проводить профилактику только с помощью компрессионных чулок у пациентов без высокого риска тромбоэмболии и  с противопоказаниями к фармакологической тромбопрофилактике (класс 2C).
  • не рекомендуют рутинное применение механической тромбопрофилактики с помощью компрессионных чулок или прерывистого пневматического сжатия у пациентов без высокого риска тромбоэмболии и получающих фармакологическую тромбопрофилактику (класс IB).
  • рекомендуют комбинированную механическую и фармакологическую профилактику у отдельных пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий (класс 2B); прерывистое пневматическое сжатие предпочтительнее компрессионных чулок.

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика