Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по урологии за 2018 год

Скрининг на недержание мочи у женщин

2018 Women's Preventive Services Initiative

Рекомендации по скринингу на недержание мочи у женщин разработаны в рамках Инициативы по профилактике заболеваний женщин (Women's Preventive Services Initiative WPSI). WPSI –  объединение из 21 организации служб здравоохранения и представителей  пациентов, которая разрабатывает, анализирует фактические данные, обновляет и распространяет клинические рекомендации в области профилактики заболеваний у женщин.

Целевая аудитория –  все врачи, осуществляющие профилактическое медицинское консультирование женщинам, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Данные рекомендации относятся  к женщинам всех возрастов, в т.ч. подросткам

Точность методов скрининга

Семнадцать исследований оценивали точность 18 методов скрининга, включающие в себя краткое анкетирование или самостоятельное описание  симптомов. Ответы оценивались с использованием шкалы Ликерта или другой шкалы. Диагностические точки (критерии норма/патология) определялись путем сравнения баллов с эталонными стандартными методами, которые различались в разных исследованиях.

В нескольких исследованиях сообщалось о скрининге для выявления недержания мочи при стрессе или гиперактивном мочевом пузыре, а также смешанном недержании. В 2 исследованиях был демонстрирован довольно высокий уровень точности: большинство значений AU ROC (метод оценки специфичности и чувствительности) составляли 0,80 или выше –  для стрессового недержания мочи, недержания мочи в виде  неотложного мочеиспускания и смешанного недержания. В этих исследованиях использовались следующие опросники: Michigan Incontinence Symptom Index, Bladder Control Self-Assessment Questionnaire, Overactive Bladder Awareness Tool (Мичиганский индекс симптомов недержания, опросник для самооценки функции мочевого пузыря и шкала оценки  гиперактивности мочевого пузыря) и эти опросники наиболее приемлемы для применения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Эффективность лечения

Рандомизированные и обсервационные исследования показали, что потеря веса у женщин, страдающих ожирением, уменьшает  симптомы недержания мочи, особенно у пациенток со стрессовым недержанием мочи. Женщины, участвующие в программе тренировки мышц тазового дна, чаще сообщали об уменьшении симптомов, отмечали лучшую удовлетворенность, имели более высокие показатели качества жизни по сравнению с контрольной группой. В этих исследованиях программа тренировки мышц тазового дна преподавалась и контролировалась специалистом системы здравоохранения. Не выявлено эффективности применения интравагинальных или интрауретральных устройств для лечения недержания мочи.

В рандомизированных исследованиях препараты были более эффективными, чем плацебо в улучшении симптомов недержания мочи, но величина эффекта была низкой (абсолютная разница в риске, <2 0% для всех лекарств). Солифенацин и фезотеродин продемонстрировали дозозависимый эффект в  улучшении симптомов.

Хирургические  методы лечения, как правило, являются методами «резерва» для женщин, чьи симптомы не улучшаются в достаточной степени с  помощью консервативной терапии, но могут быть  методом выбором при тяжелом недержании и в зависимости от причины симптомов. Синтетический субуретральный слинг является наиболее распространенным методом первичного хирургического лечения стрессового недержания. Другие хирургические варианты включают уретральные наполнители (urethral bulking agents), ретропубическую суспензию и фасциальные слинги, но исследования этих методов сопряжены с методологическими погрешностями (ограничениями).

Побочные эффекты лечения

В исследованиях, оценивающих поведенческие вмешательства, такие как тренировка мышц тазового дна или программы по снижению веса, вреда не выявлено.

Общие побочные эффекты фармакологического лечения: сухость во рту, запор, изжога и задержка мочи. Информация о долгосрочной безопасности медикаментозного лечения, как правило, недоступна.

Хирургические осложнения включали прямое повреждение нижних мочевых путей и общие хирургические осложнения, такие как кровотечение, инфекция, повреждение кишечника и раневые  осложнения.

Баланс преимуществ и вреда

В отсутствие прямых доказательств преимуществ и вреда скрининга, WPSI обосновывает свои рекомендации высокой распространенностью недержания мочи у женщин; влиянием на здоровье и качество жизни.

Рекомендация:

WPSI рекомендует проводить скрининг на недержание мочи у женщин 1 раз в год. Увеличение возраста и  ожирение не должны быть факторами  ограничения скрининга. Скрининг в идеале должен оценить, есть  ли у женщины  симптомы недержания мочи и как они влияют их повседневную деятельность и качество жизни. Внедрение универсального скрининга с использованием краткой анкеты может выявить симптомы недержания мочи прежде, чем они будут влиять на качество жизни.

При выявлении симптомов рекомендуется направлять женщин к специалисту для дальнейшего уточнения диагноза  и лечения.

Оценка и нехирургическое лечение недержания мочи у женщин

2018 European Association of Urology

Для исключения задержки мочи и объемных образований в полости таза рекомендуется абдоминальное обследование.

Рекомендуется осмотр промежности, включая осмотр наружных и внутренних половых органов, вагинальное и ректальное обследование, оценка сокращений мышц тазового дна и исследование дерматомов, иннервируемых сакральными нервными корешками.

Оцените состояние эстрогена у женщин

Всем пациентам с недержанием мочи в качестве первичной оценки рекомендуется провести анализ мочи. Если имеются симптомы мочевой инфекции у пациентов с недержанием мочи, рекомендуется анализ мочи до и после лечения. Не рекомендуется  рутинное лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов для улучшения симптомов недержания мочи.

С целью измерения остаточного объема мочи следует использовать ультразвук.

Измерение остаточного объема мочи рекомендуется у пациентов с наличием осложнений на фоне недержания мочи, а также у пациентов, получающих лечение, которые могут вызывать или ухудшать дисфункцию мочеиспускания.

Не следует проводить оценку уродинамики в качестве рутинного обследования при назначении лечения неосложненного течения недержания мочи.

Рекомендуется провести оценку уродинамики, если результаты обследования могут изменить выбор инвазивного лечения.

Не рекомендуется применять профилометрию для измерения уретрального давления или максимальное запирательное давление для оценки степени тяжести недержания.

Не рекомендуется рутинно выполнять визуализацию (УЗИ или МРТ) верхних или нижних отделов мочевыводящей системы в качестве компонента процесса диагностики недержания мочи.

Рекомендуется советовать пациентам вести в течение 3–7 дней дневники мочеиспускания для измерения 24-часового и ночного объема мочи, дневной и ночной частоты, среднего объема, срочности и эпизодов недержания мочи.

Все пациенты с недержанием мочи и сопутствующей патологией должны получать соответствующее лечение сопутствующей патологии в соответствии с клиническими рекомендациями. До назначения лечения рекомендуется тщательно проанализировать применяемые пациентом препараты, особое внимание следует обращать на новые препараты, на фоне которых развились или ухудшились симптомы недержания мочи.

Несколько исследований показали сильную взаимосвязь между недержанием мочи и запорами, поэтому всем взрослым с недержанием мочи и  запорами, следует  рекомендовать лечение запоров в соответствии с клиническими рекомендациями.

Рекомендации по потреблению жидкости должны основываться на 24-часовом измерении потребления жидкости и выделяемой мочи. Следует учитывать, что потребление жидкости должно быть достаточным для того, чтобы избежать жажды. Снижение потребления жидкости на 25% улучшает  симптомы  гиперактивного  мочевого пузыря, но не симптомы, связанные с недержанием мочи. 

Поощряйте пациентов:

• с ожирением похудеть и поддерживать потерю веса,
• сократить потребление кофеина (что может улучшить симптоматику гиперактивного мочевого пузыря, но не симптомы, связанные с недержанием мочи),
• отказаться от курения.

Поведенческая и физиотерапия

Рекомендуется:

• поведенческая терапия в качестве терапии первой линии у пациентов со смешанным недержанием мочи или неотложным недержанием мочи,
• тренировка мышц тазового дна длительностью не менее 3 месяцев как терапия первой линии для всех женщин со стрессовым или смешенным недержанием мочи (включая женщин в пожилом возрасте  и послеродовом периоде),
• тренировка мышц тазового дна мужчинам после радикальной простатэктомии.

Не рекомендуется:

• электрическая стимуляция поверхностными электродами в качестве самостоятельного метода лечения стрессового недержания мочи,
• магнитная стимуляцию в качестве метода лечения недержания мочи или гиперактивного мочевого пузыря у взрослых женщин.

Возможно рассмотреть назначение чрескожной стимуляции большеберцового нерва как метод улучшения симптомов, связанных с неотложным недержанием мочи у женщин, которые не получали антимускариновых препаратов.

Предложите антимускариновые препараты или мирберон для взрослых с неотложным недержанием мочи, если описанные выше рекомендации неэффективны или их невозможно выполнить.

По возможности, рекомендуется назначать препараты с пролонгированным высвобождением антимускариновых лекарств.

Если стандартная антимускариновая терапия оказывается неэффективной, рекомендуется рассмотреть возможность и целесообразность увеличения  дозы или назначения альтернативного антимускаринового препарата или мирбегрона или их комбинацию.

Долгосрочное лечение антимускариновыми препаратами  следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, особенно при наличии риска или уже существующих когнитивных нарушениях.

Для  некоторых пациентов  с симптомами стрессового недержания мочи рекомендуется рассмотреть  возможность применения дулоксетина, если операция не показана. Дулоксетин должен назначаться и отменяться с помощью титрования дозы из-за высокого риска неблагоприятных событий.