Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по кардиологии за 2018 год. Выпуск 1

11.07.2018
6696

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен кардиологии.

Скрининг риска сердечно-сосудистых событий с помощью ЭКГ

2018 USPSTF

Данные рекомендации применимы только по отношению к взрослым без симптомов или без установленного диагноза ССЗ.

ЭКГ в покое и при нагрузке используются с целью диагностики у пациентов при подозрении на сердечно-сосудистое заболевание, что привело к предположению, что ЭКГ можно также использовать для скрининга у бессимптомных больных с целью выявления лиц, которые могут получить пользу от более ранней, более интенсивной модификации изменяемых факторов риска и профилактических вмешательств. ЭКГ маркерами, как предполагалось, могли бы стать признаки перенесенного инфаркта миокарда, ишемии миокарда и других аномалий сердца (таких как гипертрофия левого желудочка, атриовентрикулярная блокада, блокада ветвей пучка Гиса или аритмия), которые могут быть связаны с ССЗ или возможно прогнозировать будущие сердечно-сосудистые события.

На основании тщательного анализа имеющихся данных:

  • USPSTF рекомендует не проводить скрининг с помощью электрокардиографии (ЭКГ) в покое и при нагрузке для предотвращения сердечно-сосудистых событий (профилактики сердечно-сосудистых заболеваний) у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий (рекомендация D).
  • USPSTF считает, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от скрининга с помощью ЭКГ для предотвращения сердечно-сосудистых событий у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых событий. (заявление I)

При принятии решения о том, следует ли проводить скрининг с помощью отдыха или осуществлять ЭКГ у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, клиницисты должны учитывать представленную ниже информацию.

Не выявлено убедительных доказательств для того, чтобы определить может ли дополнительная информация, полученная в результате проведения ЭКГ в покое или при нагрузке (помимо той информации, которая получена на основании традиционной оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний):

  • привести к улучшению стратификации риска людей;
  • использоваться для принятия решения о лечении и в конечном итоге снизить риск/частоту сердечно-сосудистых событий.

Основываясь на данных эпидемиологии и естественном течении сердечно-сосудистых заболеваний и разработанных стратегиях лечения, основанных на стратификации риска, маловероятно, что преимущества скрининга с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке у бессимптомных взрослых с низким риском сердечно-сосудистых событий можно было бы оценивать иначе, как малые.

USPSTF обнаружил достаточные доказательства того, что скрининг с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке у бессимптомных взрослых сопряжен с потенциальным малым или умеренным вредом, обусловленным проведением ненужных инвазивных процедур, гиперлечением и стигматизацией.

USPSTF считает (умеренная степень определенности), что потенциальный вред от такого скрининга у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий равен или превышает потенциальную пользу. Имеющихся данных недостаточно для оценки баланса польза/ вред от скрининга с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке у бессимптомных взрослых со средним или высоким риском сердечно-сосудистых событий.

Реклассификация на основе полученных с помощью ЭКГ данных в категорию повышенного риска может привести к более интенсивному медицинскому лечению, которое может снизить риск сердечно-сосудистых событий, но может также нанести вред, включая неблагоприятные побочные эффекты фармакологических препаратов, такие как желудочно-кишечные кровотечения и поражение печени. Независимо от результатов ЭКГ при наличии высокого риска сердечно-сосудистых событий пациенты должны получать рекомендации по интенсивной модификации фактора риска. Для лиц определенных профессий, таких как пилоты и операторы тяжелого оборудования, при которых внезапная недееспособность или смерть могут привести к угрозе безопасности других людей, на решение о проведении скрининга могут повлиять другие причины , отличные от пользы для здоровья конкретного человека.

Во всех группах риска аномальные признаки, выявленные на ЭКГ (положительный или ложноположительный результат) могут привести к назначению в последующем инвазивных исследований и лечению, которые могут нанести серьезный вред, включая ненужное облучение. В двух исследованиях, в которые были включены бессимптомные взрослые с сахарным диабетом, выявлено, что у 6% и 12% пациентов, прошедших скрининг с помощью нагрузочной ЭКГ в дальнейшем выполнена коронарография, 3% и 5% (соответственно) подверглись реваскуляризации без доказательств пользы для пациентов. В то же время коронарография и реваскуляризация связаны с такими осложнениями (вредом), как кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия, аритмия, инсульт, инфаркт миокарда, диссекция коронарной артерии, аллергическая реакция на контраст и смерть.

Бессимптомным взрослым с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуется модификация диеты, физические упражнения, липидснижающие препараты, аспирин, коррекция АД и вмешательства для поощрения отказа от курения. Данные рекомендации основаны на уровне сердечно-сосудистого риска.

Дополнительная информация

В настоящее время существует несколько шкал и моделей для количественной оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий, но только 41% врачей США (из 900 опрошенных) сообщили об использовании прогностических шкал в клинической практике для оценки риска сердечно-сосудистых событий. USPSTF рекомендует клиницистам использовать калькулятор оценки риска, основанный на результатах исследования The Pooled Cohort Equations (от 2013).

С позицией других профессиональных сообществ вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Применение новых оральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К(НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий

2018 European Heart Rhythm Association 

Новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК) являются альтернативой антагонистам витамина К (VKA) для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. 

В 2013 году было опубликовано первое «Практическое руководство EHRA», последующее обновление было опубликовано в 2015 году. Данные рекомендации – третья дополненная версия. 

Показания и противопоказания к назначению НОАК (согласно Рекомендациям EHRA) 

Характеристика

Рекомендации

Пациенты с имплантироваными механическими протезами клапанов

Противопоказано

Тяжелый и средней тяжести митральный стеноз (обычно ревматический)

Противопоказано

Тяжелый аортальный стеноз

Ограниченные данные

Пациенты с имплантироваными биопротезами клапанов (через 3 мес. после операции)

НЕ рекомендуется, если у пациента был ревматический митральный стеноз.

Приемлемо, если имплантация выполнена в связи с дегенеративным поражением митрального клапана или биопротез в аортальной позиции

Пациенты после реконструкции митрального клапана (через 3 мес. после операции)

Недостаточное количество данных, только небольшое число пациентов включено в исследования

Чрескожная транслюминальная аортальная вальвулопластика, транскатетерная имплантация аортального клапана

На настоящий момент нет проспективных данных, возможно применение в качестве компонента с одной или двойной антиагрегантной терапией

Гипертрофическая кардиомиопатия

Нет данных, но эксперты считают применение НОАК возможным

До начала лечения необходимо провести исследования: общий анализ крови, оценка функции почек, печени, показатели свертывающей системы. 

Для обеспечения оптимального соблюдения пациентом приема НОАК в соответствии с назначенной схемой следует соответствующим образом информировать пациентов о необходимости и опасности несоблюдении схемы лечения, а также использовать соответствующие методы напоминания с учетом индивидуальных особенностей пациентов (например, пациент может использовать электронные напоминания в различных девайсах или обычных календарях).

Если это возможно, рекомендуется назначать стандартные дозы НОАК для обеспечения оптимальной пользы для пациента. Если это необходимо, то решить вопрос о назначении ингибиторов протонной помпы. 

До начала терапии в каждом случае рекомендуется проверить (оценить вероятность) возможного взаимодействия между НОАК и другими лекарственными препаратами, которые пациент принимает. В случаях возможного взаимодействия между выбранным препаратом из группы НОАК и другими лекарственными препаратами, рекомендуется подобрать альтернативный препарат из группы НОАК или другой группы с минимальным взаимодействием. 

На фоне терапии рекомендуется регулярно мониторировать состояние пациента (в зависимости от возраста, сопутствующей патологии), периодичность может составлять от 1 до 6 месяцев. Рекомендуется регулярно оценивать функцию почек (определение клиренса креатинина и уровня креатинина) и в зависимости от результатов возможноприменение эмпирического правила: минимальный интервал обследования в месяцах = CrCl /10. Не рекомендуется рутинная оценка уровня НОАК в плазме. В редких ситуациях, таких как, например, неотложные состояния (сильное кровотечение, показания к неотложной операции и инсульт) или наличие мультиморбидности с необходимостью полифармакотерапии (множественные взаимодействия между лекарственными препаратами) или тяжелая степень ожирения или кахексии, или снижение функции почек, рекомендуется измерение уровня НОАК в плазме. Исследования, их интерпретация и последующая коррекция лечения должны осуществляться только под руководством специалиста в области гематологии (коагуляции). Следует признать, что не существует доказательств в пользу такой стратегии ведения по клиническим исходам. 

У пациентов с ИБС и ФП использование НОАК в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией рекомендуется в определенных клинических ситуациях (НОАК имеет преимущества над VKA). Продолжительность тройной терапии должна быть настолько короткой, насколько это возможно, в зависимости от риска развития инсульта, (атеро-) тромбоза и кровотечения. В качестве отправной точку для определения индивидуальных сроков тройной терапии можно считать: 1 неделя после планового стентирования и 3 месяца после стентирования, которое выполнено в связи с острым коронарным синдромом.

У пациентов после острого инсульта, эндоваскулярной тромбэктомии НОАК являются препаратами выбора, если есть показания и нет противопоказаний к приему препарата из данной группы. Тромболизис можно проводить только тогда, когда закончилось действие НОАК (например, ≥ 48 ч после последнего приема) под контролем соответствующих исследований или после нейтрализации препарата (например, идаруцизумаб является антидотом дабигатрана) 

Не рекомендуется отказываться от назначения этих препаратов пациентам с хрупкостью и пожилым пациентам. Инсульт является серьезным заболеванием и часто приводит к инвалидности и неспособности вернуться к нормальной жизни. НОАК имеют преимущества над VKA по эффективности и безопасности у этих пациентов.

С полной версией текста вы можете ознакомится на сайте Энцикломедии.

Алгоритм

Клинические симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности

11.07.2018
Классическими симптомами сердечной недостаточности являются одышка, отеки лодыжек и усталость.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика