Особенности течения, диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов с сопутствующей патологией

13.06.2018
1494
Малыхин Федор Тимофеевич
Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, кандидат медицинских наук, врач-терапевт

Анализ демографической ситуации во многих регионах мира в целом, и в России в частности, указывает на стремительное развитие процесса старения населения. Вместе с ростом продолжительности жизни увеличивается и число людей, страдающих хроническими заболеваниями или склонных к развитию так называемых болезней цивилизации. В группе этих заболеваний одну из наиболее серьезных проблем для практикующего врача представляет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Обычно это патология второй половины жизни (как правило, ХОБЛ развивается в возрасте старше 45 лет, достигает максимальной степени клинических проявлений заболевания к 60 годам). Считается, что клиника хронического бронхита выявляется у 35–40% мужчин и 15–20% женщин старческого возраста, а морфологические признаки обструктивной эмфиземы легких встречаются почти в 25 % случаев патологоанатомических вскрытий умерших в возрасте 80 лет и старше.

ХОБЛ вносит существенный вклад в перечень полиморбидностей, снижение уровня качества жизни и в причины смертности пожилых людей. Обострения ХОБЛ являются одними из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью. У ряда пациентов с ХОБЛ развитие ее обострения и имеющаяся коморбидная патология могут влиять на общую тяжесть состояния больного. Помимо этого ХОБЛ лидирует и по доле затрат на ведение пациентов (прежде всего, в период обострения заболевания) с ней среди всей пульмонологической патологии. В России экономические потери от ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе невыхода на работу и менее эффективной работы в связи с плохим самочувствием, превышают 24 млрд руб.

Рациональное ведение пожилых пациентов с ХОБЛ предполагает знание лечащим врачом некоторых их особенностей, которые требуют соответствующих подходов к решению проблем таких больных. С этим связаны нередко появляющиеся у врача, ведущего такого рода пациентов, затруднения.

Возрастные изменения у пожилых людей

Главными патофизиологическими, клиническими, психологическими и социальными особенностями пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ХОБЛ, считаются:

  • наличие возрастных морфологических и функциональных изменений самих органов дыхания;
  • выявление почти у половины лиц в возрасте старше 50 лет недостаточности кардии с возможным рефлюкс-эзофагитом, рефлекторным нарушением бронхиальной проходимости, аспирацией желудочного содержимого и повышением в итоге риска развития бронхолегочной инфекции,
  • высокая распространенность коморбидных (локализующихся вне бронхолегочной системы) заболеваний и нередко выраженная декомпенсация их на фоне развивающегося обострения ХОБЛ;
  • зачастую атипичная клиническая картина обострений ХОБЛ;
  • высокая распространенность такого осложнения заболевания как дыхательная недостаточность;
  • технические затруднения в проведении обследования пациента с ХОБЛ;
  • сниженная комплаентность пациента с ХОБЛ;
  • возможное существенное снижение социально-психической адаптации к окружающим пациента с ХОБЛ условиям и качества его жизни.

Эти особенности, имеющие существенное значение в генезе и клинике ХОБЛ, определяющие процесс диагностики заболевания и влияющие на выбор технологий его терапии у пожилых пациентов, объединяют понятием «сенильное легкое». Они определяются, прежде всего, следующими морфо-функциональными изменениями со стороны органов дыхания:

  • постепенное и неуклонное разрушение альвеол, запустевание окружающих их капилляров, фиброзирование интимы сосудов, снижение эластичности легочной ткани и уменьшение площади альвеолярно-капиллярной поверхности, что ведет к снижению диффузионной способности легких и развитию артериальной гипоксемии;
  • в сочетании со значительным снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) у пожилых больных они ведут к снижению физиологического ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на гипоксию, гиперкапнию и к уменьшению возможности адекватного увеличения частоты и глубины дыхания, снижению толерантности к физической нагрузке;
  • частое изменение ритма и глубины вентиляции легких (она становится менее глубокой, близкой к брюшному типу дыхания);
  • развитие старческого кифоза на фоне сочетанных возрастных изменений дегенеративно-дистрофического характера костей и мышц грудной клетки и позвоночника;
  • снижение экскурсии нижнего края грудной клетки, которая приобретает бочкообразную форму вследствие увеличения ее переднезаднего размера и объема анатомического мертвого пространства;
  • снижение и нарушение мукоцилиарного клиренса, чему способствуют уменьшение числа реснитчатых (цилиарная недостаточность) и увеличение количества бокаловидных (слизистых) клеток с повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой;
  • уменьшение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
  • возрастное снижение чувствительности слизистой оболочки бронхов и кашлевого рефлекса, особенно выраженное на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и патологии ЦНС;
  • склонность к десквамации и уплощению цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов, последующая метаплазия его в многослойный плоский эпителий, неблагоприятные изменения реологии бронхиального секрета, в том числе загустевание слизи;
  • снижение активности сурфактанта по мере старения человека способствует повышенной наклонности легочной ткани к микроателектазам, что наряду с недостаточным дренажом бронхов может иметь важное клиническое значение в развитии бронхолегочных инфекций;
  • уменьшение количества эластических волокон в легочной ткани за счет дегенерации и деструкции с нарушением протеазно-антипротеазного равновесия, при усилении перекисного окисления и снижении антиоксидантной защиты;
  • ухудшение бронхиальной проходимости в результате потери эластической тяги легких (с более выраженным спадением бронхов на выдохе);
  • увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха), что приводит к увеличению остаточного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких.

Повышенной микробной колонизацией слизистых оболочек дыхательных путей у пожилых больных способствует также более частое и длительное пребывание стариков в больницах и организованных коллективах (домах-интернатах).

Угнетение различных звеньев иммунитета в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалительного процесса возникает на фоне широко распространенных у пожилых людей сахарного диабета, лимфопролиферативных и других опухолевых заболеваний, алиментарной недостаточности, частых оперативных вмешательств, приема большого количества лекарственных препаратов по поводу многочисленных хронических заболеваний.

Кроме того, хроническое персистирующее воспаление у пациентов с ХОБЛ имеет существенное значение в поражении эндотелия сосудов и атерогенезе, что повышает частоту сердечно-сосудистой патологии (такой, как ишемическая болезнь сердца, артериальные гипертензии) у пожилых больных и риск смертельного исхода.

Выявление факторов риска заболевания ХОБЛ у лиц старших возрастных групп

В ходе сбора анамнеза врач прежде всего выявляет факторы, способствовавшие возникновению ХОБЛ и прогрессированию ее течения. В ходе оценки статуса курения больного обязательно следует указать индекс курящего человека (пачка/лет), наличие эпизодов пассивного курения (дома и/или на работе, в транспорте). При этом следует учитывать, что среди пожилых людей довольно высока частота ХОБЛ при отсутствии такого наиболее значимого фактора риска возникновения этого заболевания как курение. Такая ситуация может быть обусловлена не только сенильными изменениями органов дыхания, но и воздействием дыма, образующегося при сгорании органического топлива, имевшимися ранее производственными вредностями. Одним из наиболее существенных факторов возникновения обострения ХОБЛ у пожилых пациентов является длительная лекарственная терапия хронической коморбидной патологии препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатическими и седативными), провоцирующими бронхоконстрикцию (β-адреноблокаторами, α,β-адреноблокатором амиодароном) или угнетающими дыхательный центр (психотропными и наркотическими средствами).

У части курящих пациентов, страдающих бронхиальной астмой, ХОБЛ и астма могут сочетаться (overlap-синдром или синдром перекреста). Кроме того overlap-синдром можно диагностировать у тех пациентов с ХОБЛ (до 20 – 30 % больных), у которых при микроскопии мокроты выявляют эозинофилы, они имеют обратимую бронхообструкцию, хорошо отвечают на терапию глюкокортикостероидами.

Особенности диагностики ХОБЛ у лиц старших возрастных групп

В основе диагностики заболевания у всех пациентов с ХОБЛ лежат: клинический критерий, учитывающий наличие кашля с образованием мокроты, появление одышки, и функциональный критерий, рассматривающий степень необратимости или частичной обратимости обструкции дыхательных путей по показателям бронхиальной проходимости до и после ингаляции больному бронходилататора.

При ХОБЛ нередко встречается поздняя обращаемость пожилых пациентов за медицинской помощью, когда помимо хронического кашля у них появляется одышка, значительно снижающая качество жизни. У пожилых больных диагностическая ценность этих ведущих проявлений заболевания снижается за счет возрастных снижения кашлевого рефлекса и изменений со стороны ЦНС, что приводит к снижению выраженности кашля или вообще к полному его отсутствию. Отсутствие жалоб пожилого больного ХОБЛ на одышку может быть связано и с медленной адаптацией пациентов, сознательным ограничением ими своей двигательной активности, характерным для старших возрастных групп снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии. Кроме того, сама болезнь приводит к значительному снижению физической активности пациентов из старших возрастных групп, потере ими независимости, появлению у них потребности в регулярной или даже постоянной медицинской и социальной помощи.

Вместе с тем кашель у пожилых больных может быть и симптомом таких распространенных в этом возрасте заболеваний и патологических состояний, как сердечная недостаточность, анемии, альвеолиты, экссудативный плеврит, туберкулез и рак легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение. Наконец, кашель может с различной частотой появляться на фоне приема ряда широко применяемых препаратов (прежде всего, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).

Объективизация симптомов бронхообструкции

Помимо обычно отмечаемых проявлений гиперинфляции: выдох через плотно сомкнутые губы или губы, сложенные трубочкой, врач может обнаружить у пациента уменьшение размера абсолютной сердечной тупости, бочкообразную форму грудной клетки, наличие горизонтального направления хода ребер, коробочный перкуторный звук, выслушать сухие свистящие хрипы, Физикальное обследование позволяет также выявить признаки тяжелого обострения: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; парадоксальные движения грудной клетки; появление или усиление диффузного цианоза, периферических отеков; проявления гемодинамичесой нестабильности и нарушений ментального статуса больного. Многие пациенты с ХОБЛ имеют алиментарную недостаточность, в первую очередь нарушение белкового обмена, снижение массы тела, которые могут быть одними из факторов, поддерживающих и усугубляющих вентиляционные нарушения за счет уменьшение мышечной массы, прежде всего дыхательных мышц. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с пациентами тех же возрастных групп без ХОБЛ. Большое воздействие на клинику ХОБЛ оказывают нередко встречающиеся у пожилых пациентов разнообразные нервно-психические нарушения, проявляющиеся, как правило, снижением памяти больных, депрессиями, появлением у них «страхов» и нарушений сна. Отсутствие явных клинических проявлений заболевания не исключает наличия ХОБЛ.

В ходе дальнейшего развития ХОБЛ клиника заболевания может изменяться за счет нередко возникающих при ней осложнений: пневмонии (зачастую на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами), пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочного кровотечения, развития хронического легочного сердца и декомпенсации его с явлениями недостаточности кровообращения различной степени выраженности.

В практическом отношении для врача важно выделять среди всех пациентов с ХОБЛ отличающиеся по этиологии 1) инфекционный тип обострения ХОБЛ (до 75-80% случаев обострений с установленной причиной) и 2) тип обострения, возникшего под влиянием неинфекционных факторов (пыли, дыма, химические агенты, применение седативных препаратов, наркотических средств, β-адреноблокаторов).

Обострения заболевания характеризуются утяжелением проявлений заболевания, снижением функции легких. Они, как правило, происходят в холодное время года, при росте заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями на фоне повышения в осенне-зимние месяцы чувствительности клеток эпителия верхних дыхательных путей к поражению вирусами.

О I типе обострения ХОБЛ говорят у больных, у которых имеются три главных клинических симптома (критерия N.R. Anthonisen) – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты; о II типе – если имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты; о III типе – при наличии одного главного симптома. Иными словами, для установления обострения заболевания и определения степени его выраженности предлагается обнаружение, по крайней мере, двух «больших» критериев N.R. Anthonisen или одного «большого» и одного «малого» критерия («свистящее» дыхание, боли в горле, кашель и симптомы простуды) в течение двух и более последовательных дней. Появление лихорадки при ХОБЛ обычно связывают с острой вирусной инфекцией или с развитием осложняющей заболевание пневмонии.

Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10-12x109/л с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ в общем анализе крови свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной инфекции. Вместе с тем следует учитывать, что у пожилых пациентов далеко не всегда имеется выраженное повышение температуры тела и изменения в клиническом анализе крови. Развитие полицитемического синдрома (увеличение количества эритроцитов, одновременное повышение уровня гемоглобина > 18 г/дл для мужчин и > 16 г/дл для женщин с увеличением гематокрита более 52% для мужчин и более 47% для женщин) свидетельствует о развитии у такого больного на протяжении длительного времени выраженной гипоксемии. Кроме полицитемического у пациентов с ХОБЛ с частотой от 10 до 20% случаев заболевания диагностируют анемический синдром, вероятно, он развивается вследствие имеющегося системного хронического персистирующего воспаления.

Микроскопия мокроты позволяет получить данные не только о характере воспалительного процесса и степени его выраженности, но и обнаружить у части больных атипичные клетки, вызывающие необходимость исключить у них злокачественное новообразование. Установлено определенное значение цвета и характера мокроты: из гнойной (с характерным цветом) мокроты культуру бактериального возбудителя выделяют в 84% случаев, в то время из слизистой – только в 38%. У амбулаторных пациентов микробиологическое исследование мокроты, к сожалению, достаточно часто не проводится, что, вне всякого сомнения, неприемлемо. Даже при наличии затруднений с проведением исследования оно особенно показано при частых обострениях ХОБЛ у пациента (4 и более в течение года); хроническом отхождении мокроты гнойного характера (расширяется спектр потенциальных возбудителей и возрастает вероятность обнаружения устойчивых к антибиотикам бактерий); а также при тяжелом обострении заболевания.

В первые сутки после госпитализации пациента для уточнения характера возбудителей возможно проведение определения грам-принадлежности микрофлоры мокроты. В обязательном порядке следует провести сбор мокроты для проведения бактериологического исследования, по возможности до применения антибактериальных препаратов. Следует предварительно проинструктировать больного о подготовке к сбору мокроты, о технологии получения содержимого нижних отделов дыхательных путей при глубоком откашливании, времени и температуры хранения мокроты до момента доставки ее в лабораторию.

Диагностически значимым считается титр выделенной культуры возбудителя ≥ 106 КОЕ/мл. Факторами высокого риска обнаружения в качестве возбудителя инфекционного обострения синегнойной инфекции являются: поздняя стадия заболевания; выраженная бронхиальная обструкция (показатель ОФВ1 менее 50–35%); бронхоэктатическая болезнь; хроническое гнойное отделяемое; предшествующее выделение Pseudomonas aeruginosa из мокроты; недавняя госпитализация (продолжительность не менее 2 суток в течение прошлых 90 дней); частое применение антибиотиков (не менее 4 курсов в течение года). Эти же факторы, особенно у пожилых больных, могут быть предикторами летального исхода.

Преобладающими инфекционными факторами обострения ХОБЛ считаются бактериальные возбудители (их выделяют при микробиологическом исследовании биологических субстратов в 40–50% случаев инфекционных обострений этого заболевания). В этиологии неосложненного обострения ХОБЛ преобладают H. influenzae, Str. pneumoniae и M. catarrhalis (природно-чувствительные к антибактериальным препаратам – АБП). Для больных пожилого и старческого возраста характерны: повышенная частота колонизации дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами; высокая частота выявления метициллин-резистентных штаммов стафилококков (MRSA) у людей, проживающих в организованных коллективах (геронтологические центры) и у лиц, с наличием в анамнезе инвазивных процедур. Значение этих же факторов возрастает и в структуре возбудителей осложненного обострения заболевания (грамотрицательные микроорганизмы – энтеробактерии и P. aeruginosa, чаще выделяют пенициллинорезистентные Str. рneumoniae, ß-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae). У пожилых пациентов причиной инфекционного обострения ХОБЛ может быть и микрофлора смешанного характера (одновременно имеются грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы).

Качественное бактериологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии, не смогут заменить иные диагностические подходы, хотя использование определения таких биомаркеров, как прокальцитонин III и С-реактивный белок, помогает улучшить диагностику наличия бактериальной инфекции и подходы к терапии пациентов с обострением ХОБЛ.

Электрокардиографическое исследование позволяет обнаружить проявления гемодинамической перегрузки правых отделов сердца, нарушений ритма сердца, а также коронарной недостаточности. Эхокардиографию назначают для выявления взаимосвязи клинических проявлений заболевания с сердечно-сосудистой патологией и признаков гипертрофии миокарда правых отделов сердца.

При подозрении на пневмонию, при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, неэффективности проводимой адекватной тяжести заболевания терапии, а также всем госпитализированным больным выполняют рентгенографию органов грудной полости. Она позволяет обнаружить такие признаки бронхообструкции и гиперинфляции, как уплощение купола диафрагмы, ограничение ее подвижности при дыхании, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, расширение ретростернального пространства, повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка, вертикальное расположение сердца, а также исключить другие болезни, сопровождающиеся сходными с ХОБЛ клиническими проявлениями.

Компьютерная томография применяется с целью дифференциальной диагностики, решения вопросов о возможности и характере хирургического вмешательства.

Измерение респираторной функции легких

Наличие стертой клиники ХОБЛ и/или имеющих похожую клиническую симптоматологию коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливает необходимость обязательного исследования показателей функции внешнего дыхания у всех пожилых пациентов, в том числе и без выраженных клинических признаков бронхообструкции. Выбор методики исследования, помимо учета наличия диагностических возможностей и ее информативности, следует осуществлять с учетом простоты и необременительности процедуры диагностики для испытуемого, потому что проблемы общения с пожилыми больными и нередко встречающиеся затруднения в выполнении ими дыхательных маневров при проведении функциональных исследований зачастую делают невозможным инструментальное подтверждение обструкции дыхательных путей. Кроме того, возникновение проблем при обследовании пациента может быть связано с низкой эмоциональностью больного. В этой ситуации наиболее простым и безопасным для пациента исследованием для выявления бронхообструкции является спирография и такой достаточно хорошо воспроизводимый в динамике показатель как объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Должные величины показателей зависят от пола, роста, возраста, расы больного. Постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 70% являются обязательным диагностическим признаком ХОБЛ как в соответствии с международными (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2016), так и отечественными документами (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014). Для получения у пожилого пациента с ХОБЛ достоверных спирографических показателей следует достичь хорошего уровня сотрудничества с больным, использовать способность его к обучению и повторению получаемых от исследующего инструкций. При выполнении функциональных проб эффект бронходилатирующих препаратов у пожилых больных могут искажать такие факторы, как низкая масса тела (низкий индекс массы тела), усталость дыхательных мышц, их детренированность. Для бронходилатации в пробах рационально использование комбинации антихолинергических препаратов и β2-агонистов короткого действия.

Исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра используется только для мониторирования функции дыхания пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ, мониторирование ее применяется, как правило, для исключения более характерной для бронхиальной астмы повышенной суточной вариабельности показателей и для контроля ответа пациентов на медикаментозную терапию.

Метод бодиплетизмографии может быть использован в диагностике смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений функции дыхания (измеряют общую емкость легких) и в уточнении выраженности эмфиземы (общую емкость легких и диффузионную способность легких).

Для оценки сатурации (степени насыщения гемоглобина артериальной крови пациентов кислородом) и потребности в оксигенотерапии всем больным со стабильным течением заболевания и ОФВ1 менее 35% от должного уровня или с признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности показана пульсоксиметрия. При уровне сатурации по данным пульсоксиметрии менее 92% целесообразно выполнение исследования газов артериальной крови.

Золотым стандартом оценки влияния проявлений ХОБЛ на качество жизни пациентов считаются результаты изучения его с помощью опросника больницы Святого Георгия (SGRQ), а именно его шкалы «Симптомы». В широкой клинической практике применяются: оценочный тест CAT и опросник CCQ.

Принципы лечения ХОБЛ у пожилых пациентов

Несмотря на достаточно ясно определенную в международных и федеральных документах тактику ведения пациентов с ХОБЛ, лечение этого заболевания у пожилых больных представляет трудности из-за его поли- или даже мультиморбидности, необходимости применения для лечения сопутствующих заболеваний множества препаратов (вынужденная полипрагмазия). Хронический характер патологии ведет к длительному приему медикаментов. Изменяется с увеличением возраста и метаболизм лекарственных средств за счет увеличения времени выведения препаратов вследствие уменьшения почечного кровотока и массы почек, замедления их канальцевой экскреции. К перераспределению лекарств в организме приводят снижение массы тела больного за счет уменьшения массы мышц и подкожной жировой клетчатки, а также количества воды в организме. Особенностью пожилых пациентов является и низкая склонность их к сотрудничеству, что связано со спецификой психологии, когнитивными нарушениями у больных, изменениями со стороны органов чувств, тяжестью состояния пациентов и течения заболевания, социальной изоляцией больных.

Большинство пациентов с обострением ХОБЛ может проходить лечение амбулаторно. Показаниями к госпитализации больных являются: исходно тяжелое течение ХОБЛ с частыми обострениями (острое событие длительностью не менее 2-3 дней, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии); неэффективность предшествующей амбулаторной терапии; значительное увеличение выраженности симптомов обострения (например, внезапное появление одышки в покое); появление новых клинических проявлений заболевания (цианоза, периферических отеков); нарастающая гипоксемия; изменения ментального статуса пациента; тяжело протекающие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, пароксизмальные аритмии, хронические заболевания почек и печени с нарушением их функции); диагностические затруднения; пожилой и старческий возраст; невозможность адекватного лечения пациента в амбулаторных условиях (недостаточные помощь и уход). При наличии признаков острой дыхательной недостаточности, выявляемой с помощью пульсоксиметрии глубокой гипоксемии с РаО2 ≤ 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом), нарушении сознания, нестабильности гемодинамики, необходимы экстренная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и решение задачи проведения респираторной поддержки.

Решение о назначении медикаментозного лечения пациенту с обострением ХОБЛ должно быть обосновано с учетом конкретной клинической ситуации, основных патогенетических механизмов, функциональных нарушений, сопутствующей патологии, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препарата у больных данной возрастной группы, стоимости препарата, безопасности лекарственного средства (риска возможных нежелательных побочных эффектов), комплаентности пациентов. Для никотинзависимых пациентов, независимо от возраста и стажа табакокурения, очень важен отказ от этой пагубной привычки.

Основой терапии гериатрических пациентов с ХОБЛ, как правило, являются бронходилататоры из ряда М-холинолитиков. Достоинствами этих препаратов (ипратропия бромид) для пожилых больных является отсутствие у них, как правило, кардиотоксического и аритмогенного действия, сохранение эффективности лекарств при длительном применении за счет сохранения чувствительности к ним холинорецепторов (в отличие от снижения чувствительности β-адренорецепторов к β-агонистам), возможности однократного использования в течение суток современных пролонгированных М-холинолитиков (тиотропия бромид, гликопиррония бромид, аклидиния бромид). У части гериатрических больных эти препараты в различной степени способны вызывать такие нежелательные эффекты, как учащение сердцебиения, нарушения ритма сердца, общий тремор, задержка мочеиспускания.

Эффективны также β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, индакатерол, олодатерол). У пожилых больных β2-агонисты могут вызывать гипокалиемию, тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор, а у пациентов старших возрастных групп с выраженной дыхательной недостаточностью за счет сосудорасширяющего действия они могут усилить гипоксемию.

Известно, что холинорецепторы расположены преимущественно в крупных и среднего калибра бронхах, β2-адренорецепторы – в бронхах среднего калибра и в мелких. Учитывая, что уровень поражения дыхательных путей при ХОБЛ у данного конкретного больного, как правило, известен не точно, сочетания лекарственных препаратов, воздействуя на бронхоспазм на всем протяжении респираторного тракта, практически гарантированно оказывают более выраженный бронхолитический эффект, чем каждый из них в отдельности (ипратропия бромид + фенотерол, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, вилантерол + умеклидиния бромид). Комбинацию препаратов этих двух фармакологических групп рассматривают как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно тяжелых.

При обострении ХОБЛ для устранения затруднений дыхания можно применять β2-агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин), которые вводят в зависимости от приемлемости пути введения ингаляционно, внутрь или парентерально до достижения эффекта. Предпочтительно проведение ингаляций с помощью специального распылителя (небулайзера), который позволяет обходиться без координирования вдоха с высвобождением лекарственного препарата, что важно для пожилых и стариков, нередко испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Кроме того, при использовании небулайзера за счет подачи частиц размером до 5мкм обеспечивается минимальное попадание лекарства в ротоглотку, и затем всасывание его в системный кровоток при применении больших доз препарата, снижается риск побочных эффектов, возможно одновременное применение нескольких лекарственных средств и включение в контур этого устройства подачи кислорода.

В качестве бронхолитических средств применяют и метилксантины (аминофиллин, теофиллин), способные у части пожилых больных одновременно улучшать мозговое кровообращение. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт обладает противовоспалительным эффектом.

При тяжелых обострениях ХОБЛ применяют курсовое лечение ингаляционными (беклометазон, будесонид, флутиказон, комбинации с длительнодействующими β2-агонистами) и/или системными глюкокортикостероидами (преднизолон per os в дозе 30–40 мг/сут на протяжении 5–14 дней). Наилучший ответ на системные глюкокортикостероиды отмечен у пациентов с обострением ХОБЛ, протекающим с эозинофилией крови (более 2%). Предпочтение должно отдаваться препаратам с наименьшей ульцерогенной активностью (метилпреднизолон), а при сопутствующей язвенной болезни лечению на фоне антацидных препаратов.

При назначении лечения следует учитывать возможность потенциальных ошибок у пожилых пациентов при пользовании ингаляторами. Они могут относиться либо к грубым (в том случае, если пациент вообще не в состоянии воспользоваться исправным ингалятором; не может выполнить глубокий вдох при ингаляции; проводит ингаляцию на выдохе; когда при пользовании ингалятором у больного отсутствует необходимая скоординированность действий; пациент забывает снять защитный колпачок с ингалятора или держит ингалятор слишком далеко от губ) либо к менее значимым (больной не задерживает дыхание или не выполняет предшествующий ингаляции выдох; пациент незначительно запаздывает с началом ингаляции по отношению к вдоху; больной не встряхивает ингалятор в тех случаях, когда это необходимо по технологии его применения, или производит без необходимости двойные ингаляции препарата). В связи с этим обязательно следует обучать всех пациентов старших возрастных групп технике пользования ингалятором, а затем проводить контроль правильности выполнения ингаляций, особенно при жалобах на неэффективность проводимой бронходилатирующей терапии. Если сам пациент не в состоянии воспользоваться ингалятором, технике пользования ингалятором или небулайзером обучают членов его семьи. При невозможности проведения ингаляционной терапии бронходилататоры применяют внутрь, в свечах или парентерально.

Кроме базисных средств эффективны применяемые по показаниям: длительная оксигенотерапия (в том числе осуществляемая с помощью концентраторов кислорода), мукорегуляторные препараты (амброксол, ацетилцистеин и т.д.), средства для коррекции дыхательной и сердечной недостаточности (включая вентиляционную поддержку), реабилитационные мероприятия.

Во многих случаях медикаментозная терапия пожилых пациентов с ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией носит «противоречивый» характер: препараты, назначаемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, способны ухудшать течение ХОБЛ. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента повышают риск усиления кашля, β-адреноблокаторы провоцируют увеличение бронхообструкции, одышки. В то же время бронходилататоры и глюкокортикостероиды, применяемые при ХОБЛ, способны оказывать отрицательное влияние на течение ишемической болезни сердца и/или артериальных гипертензий (повышают риск развития различных аритмий, провоцируют повышение артериального давления). Если все же возникает необходимость в назначении β-адреноблокаторов пациентам с ХОБЛ, то следует применять селективные препараты, обладающие меньшим бронхоконстрикторным эффектом (например, метопролол). Препаратами выбора для этой ситуации считаются блокаторы кальциевых каналов, которые обладают не только вазодилатирующим, но и бронходилатирующим (расслабляют гладкую мускулатуру артерий и бронхов), и антиаритмическим эффектами (верапамил).

В систематических обзорах рандомизированных контролируемых исследований рекомендуется применение антибиотиков при обострениях ХОБЛ только у пациентов с течением заболевания средней тяжести и тяжелым при наличии выраженного кашля и отделении гнойной мокроты. Целью антибактериальной терапии (АБТ) при инфекционном обострении ХОБЛ является эрадикация возбудителя. Адекватная АБТ, способствующая достижению микробной эрадикации, направлена как на купирование имеющегося инфекционного обострения ХОБЛ, так и на профилактику последующих, она снижает риск развития резистентности микрофлоры к антибиотикам, увеличивает продолжительность стабильного периода течения ХОБЛ, снижает стоимость лечения больных.

Принятие решения о проведении АБТ при наличии обострения является важным моментом в лечении пациентов с ХОБЛ, антибактериальные препараты (АБП) следует назначать пациентам с 1-м и 2-м типами обострения ХОБЛ, либо если у больного с тяжелым обострением заболевания имеется необходимость во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной). У пациентов с именно подобной схемой развития обострений ХОБЛ наиболее эффективны АБП в связи с тем, что их этиологией являются бактериальные возбудители. Для принятия решения о применении антимикробных препаратов на этапе эмпирической антибактериальной терапии следует обязательно принимать во внимание не только верификацию инфекции (по клинической ситуации, с помощью ориентировочной этиологической диагностики, с учетом имеющихся у пациентов факторов риска); фармакокинетику и фармакодинамику антимикробных средств; вероятность, риск наличия и развития антибиотикорезистентности; профиль безопасности антибактериального препарата; удобство режима дозирования АБП; но и возрастные особенности больных.

Рекомендуемая длительность АБТ у пациентов с обострением ХОБЛ обычно составляет 5–10 дней, короткие курсы АБТ могут оказывать положительное влияние и на комплаенс пациентов. Путь введения (пероральный или парентеральный) зависит от способности больного принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием АБП. Клинический эффект от применения антибиотиков у пациентов с обострением ХОБЛ определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Эмпирический выбор «стартового» антибиотика должен базироваться на картине бактериальной чувствительности и антибиотикорезистентности в определенной местности. Коррекция терапии тем более должна быть основана на данных микробиологического исследования (характера микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам). В связи с этим проведение посева мокроты при неконтролируемом прогрессировании инфекционного обострения ХОБЛ обязательно.

При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, обычно назначают стартовую эмпирическую АБТ: аминопенициллины (амоксициллин), «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P. aeruginosa – респираторные фторхинолоны и другие препараты с антисинегнойной активностью.

В Российских практических рекомендациях «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» для терапии выбора при обострении ХОБЛ у пациентов до 65 лет включительно без сопутствующих заболеваний, с менее чем 4-мя обострениями в течение года (1-я группа) предлагается применять на протяжении 6–10 дней амоксициллин или цефалоспорин III поколения цефиксим внутрь. У пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями, с более чем 4-мя обострениями в течение года (2-я группа) применяется амоксициллин. Продолжительность терапии составляет 10–14 дней. В случае обострения ХОБЛ с наличием у пациента факторов риска инфицирования дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa (предшествующая терапия цефалоспоринами III поколения, длительная госпитализация или обструктивные заболевания легких в анамнезе, 3 группа) рекомендуется назначение больным левофлоксацина на протяжении 10–14 дней.

В качестве альтернативных препаратов в первой группе пациентов с обострением ХОБЛ назначают амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, джозамицин, азитромицин или кларитромицин; во второй – фторхинолоны левофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин; в третьей – парентеральные АБП с высокой антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем или дорипенем).

Продолжительная антибактериальная терапия (превышающая 7–14 дней) и проведение антибиотикопрофилактики у пожилых и престарелых пациентов не рекомендуются в связи с опасностью развития на этом фоне суперинфекции, кандидоза, а также отсутствием доказательств полезности профилактического применения антибактериальных препаратов.

После обострения ХОБЛ пациентам рекомендуют курс реабилитации продолжительностью от 6 до 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, продолжительностью не менее 30 минут), включающий физические тренировки, коррекцию нутритивного статуса больных, обучение и психо-социальную поддержку пациентов. Нутритивная коррекция обычно обеспечивает поддержание мышечной массы/силы за счет диеты с достаточным количеством белка и витаминов. Обязательна коррекция нутритивного статуса не только при недостаточном питании больного и кахексии, но и в случае ожирения (индекс массы тела от 30 кг/м2). Поведение пациентов при наличии ХОБЛ изменяют путем обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

Таким образом, внедрение в клиническую практику стандартов проведения терапии при ХОБЛ позволяет строже оценивать как проведение диагностики, так и адекватность лечения пожилых и престарелых пациентов, добиваться унификации требований к объемам лечебно-диагностической помощи при этом заболевании.

 

Репортаж

Специальный репортаж «Всероссийский конгресс по геронтологии и гериатрии»

28.05.2018
В столице прошел пятый Всероссийский конгресс по геронтологии и гериатрии. В ходе мероприятия ведущие эксперты поделились опытом организации гериатрической помощи. Подробности в репортаже.

Нет комментариев

Комментариев: 2

Анатолий Иванович
Информация безусловно полезная, однако лечение ХОБЛ у пожилых включает в себя не только фармакотерапию.
Федор Тимофеевич
Спасибо за благожелательный отзыв, Анатолий Иванович!
Изначально предполагалась существенно ограниченная объемом газетная публикация. За время, прошедшее со времени подготовки до выхода в свет, многое изменилось. "Бумажное" издание превратилось в портал, а доработки в связи с изменением рамок, к сожалению, не проводилось.
Автор
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика