Острые респираторные инфекции: почему нельзя лечить ребенка как маленького взрослого
Острые респираторные заболевания
Острые респираторные заболевания (ОРИ) — широко распространенный класс болезней. Вопреки всем усилиям врачей, заболеваемость ОРИ из года в год остается высокой, приобретая в осенне-зимний сезон характер эпидемии. Более того, в 2011 году Всемирная организация здравоохранения включила ОРИ в число 10 ведущих причин смертности в мире. По данным ее специалистов, только инфекции нижних дыхательных путей в 2016 г. унесли жизни 3 млн человек.1
Особенно остро проблема инфекционных заболеваний органов дыхания стоит в педиатрической практике. ОРИ занимают ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости детей, прежде всего, раннего возраста.2 Большое разнообразие респираторных патогенов, их высокая контагиозность, выраженная изменчивость антигенных свойств, появление все новых серотипов и быстро развивающаяся устойчивость к ЛС (в т. ч. увеличение антибиотикорезистентных штаммов бактерий), а также отсутствие широкого внедрения в практику современных диагностических методик, своевременно идентифицирующих возбудителя заболевания, провоцируют рост числа тяжелых форм болезни, трудно поддающихся лечению, сопровождающихся рецидивирующим течением и осложнениями.3-4
По данным Роспотребнадзора, ежегодная заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей составляет около 80 тыс. на 100 тыс. населения.5 Чаще ОРИ болеют дети в возрасте 1-2 лет — 112 981,86 на 100 тыс. населения и 3-6 лет — 106 996,16 на 100 тыс. населения.6
Серьезные трудности представляют бактериальные или вирусно-бактериальные ОРИ (5-10%), развивающиеся на фоне изменения микробиоты респираторного тракта, нарушения мукозальной защиты (мукоцилиарный клиренс, MALT), которые в том числе развиваются на фоне развившейся вирусной инфекции. Впрочем, сегодня и при респираторной вирусной инфекции врачу все чаще приходится иметь дело не с одним агентом, а с различными комбинациями микст-инфекций (в 10,2-69,79% случаев): 2 вируса в роли этиологических агентов встречаются — в 13,3-36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7-16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2-9,5% случаев.7-10 Наиболее частыми возбудителями микст-инфекций выступают риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + респираторно-синцитиальный вирус, РСВ.10 Современные ОРИ отличает еще одна особенность — отсутствие клинической специфичности вирусных инфекций (в клинической картине нет разницы между моно- и микст-вирусной инфекцией).11
ОРИ в педиатрической практике
Как известно врачам и родителям, легче всего заболевают ОРИ дети раннего и дошкольного возраста. Проблемы их лечения и оздоровления сегодня вызывают много вопросов у педиатров.
Тяжелые и частые ОРИ в детском возрасте могут приводить к хронизации инфекционного процесса, нарушению физического и нервно-психического развития детей, формированию невротических реакций, социальной дезадаптации. В подростковом возрасте у часто болеющих ОРИ детей достоверно чаще развиваются хронические заболевания ЖКТ, выше риск развития ревматизма, болезней почек, бронхиальной астмы и других болезней, нередко приводящих к инвалидизации.12-13
Факторы риска частых ОРИ делят на эндогенные и экзогенные. Неблагоприятное течение беременности, недоношенность, анте- и интранатальная патология, поражение ЦНС, иммунодефицитные состояния, раннее начало искусственного вскармливания, инфицированность микобактериями туберкулеза, распространенность в окружающей среде возбудителей ОРИ и их высокая контагиозность, наличие в окружении людей с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микронутриентам питание, раннее начало посещения детских учреждений, экологические факторы (загрязнение воздуха, наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков).12-13 Природа этих заболеваний тесно связана с транзиторными, корригируемыми отклонениями в защитных системах организма, несовершенством еще не вполне сформированной детской иммунной системы, сниженной продукции интерферона, его слабым уровнем защиты. Нельзя не отметить и то, что частые респираторные инфекции истощают иммунную защиту организма, способствуя развитию вторичных иммунодефицитных состояний.14
Прямые экономические затраты территориальных фондов ОМС на амбулаторные и стационарные случаи гриппа и ОРВИ по 59 городам РФ в 2018 году составили 39,4 млрд руб., это на 6 618,6 (17,0%) млн больше, чем в 2017 году и на 10 021,4 (25.4%) млн больше, чем в 2016-м.
Самые высокие прямые затраты на медицинскую помощь при гриппе и ОРВИ были в мегаполисах (Москве и Санкт-Петербурге), что связано с большой численностью проживающего в них населения. В 2018 году затраты составляли 11 374,0 и 5 546,3 млн руб., соответственно.15
Многие вопросы коррекции иммунной защиты при ОРИ исследователям еще только предстоит разрешить. В ежедневной клинической практике необходимо учитывать: в генезе ОРИ существенную роль играет состояние иммунной системы, а значит, профилактика и лечение этих инфекций должна включать препараты, способствующие повышению активности неспецифических факторов защиты.
Лечение комбинированными средствами
Педиатрам хорошо известно — ребенка нельзя лечить, как маленького взрослого. Применение многих противовирусных препаратов у детей ограничено из-за их специфичности, токсичности и риска побочных реакций.8
Сегодня в распоряжении педиатров появились средства для иммунокорригирующей или иммуномодулирующей терапии, восстанавливающие гуморальный иммунитет (иммуноглобулины местного применения). Хорошим примером является отечественный Кипферон®(суппозитории), разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского и уже более 10 лет применяемый в педиатрической практике для лечения ОРИ.
В его комбинированном составе — известный и хорошо зарекомендовавший себя комплексный иммунобиологический препарат (КИП), содержащий иммуноглобулины трех основных классов (специфические IgG, IgA и IgM,) против вирусов простого герпеса, ротавирусов, хламидий, стафилококков, энтеробактерий и пр., и рекомбинантный человеческий интерферон α-2 (в одной свече содержится 200 мг КИП и 500 000 МЕ интерферон α-2). Эти компоненты способствуют возникновению мощного иммуномодулирующего эффекта со стимуляцией местного и общего иммунитета, эффективно устраняют очаги воспаления и восстанавливают нормальную микрофлору. Готовые антитела, содержащиеся в нем, дополняют действие интерферона и блокируют сам вирус.
Кипферон благодаря комбинированному составу можно использовать как при первых признаках заболевания, так и в разгар болезни. Его применение позволяет одновременно сочетать противовирусный, антибактериальный, иммуномодулирующий эффекты интерферона с пассивной иммунотерапией, введением готовых антител и антитоксическим влиянием. Эффект препарата проявляется и во внутриклеточной, и во внеклеточной среде организма. Он непосредственно воздействует на возбудителей заболевания и напрямую стимулирует иммунитет. Препарат также предотвращает развитие осложнений, снижает выраженность симптоматики — лихорадка проходит менее чем за 2 дня!
Благодаря наличию готовых антител в своем составе Кипферон® позволяет защищать ребенка, даже если его чувствительность к интерферону низкая.
Эти положения в полной мере подтверждены клиническими исследованиями и многолетней практикой медицинского применения препарата в ведущих учреждениях здравоохранения Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Астрахани, Екатеринбурга, Воронежа и других городов.
Клинические испытания препарата Кипферон® проводились на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова; на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО; на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета.
Большая работа по изучение клинико-лабораторной эффективности Кипферона® и его безопасности была проведена врачами детского инфекционного отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.16-17
Свойства Кипферона позволяют рекомендовать его в качестве этиопатогенетического средства лечения легких и среднетяжелых форм респираторных и кишечных инфекций. Использование его в комплексной терапии вирусно-бактериальных и бактериальных инфекций с иммуномодулирующей и заместительной целью позволяет ускорить сроки выздоровления, улучшить исходы заболевания, повысить санацию от возбудителя.16-17
Кипферон был исследован в рамках Государственной программы клинических испытаний ФГУН ГНИИСК медицинских и биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича16(включала 375 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет). Из общего числа наблюдаемых 282 детей имели диагноз: ОРВИ (n = 120); ангина (n = 60); острые кишечные инфекции (n = 66); инфекционный мононуклеоз (n = 36). У всех были тяжелые и среднетяжелые формы болезни, у многих (60-80%) — отягощенный преморбидный статус, у половины — сочетанная вирусно-бактериальная инфекция.
После полного комплекса клинических и лабораторных исследований специалисты оценивали уровни интерферона в слюне, сыворотке крови и копрофильтратах (при ОКИ), иммуноглобулинов различных классов в тех же средах, качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, аспирата трахеи и ротоглотки.
Кипферон® включался в комплекс общепринятого лечения. Сравнительный анализ редукции симптомов ОРВИ свидетельствовал о том, что использование Кипферона® в комплексной терапии способствовало уменьшению продолжительности основных симптомов инфекции, таких как гиперемия слизистой ротоглотки, ринит (4,06 ± 0,15 против 5,43 ± 0,33 дня, р < 0,05), кашель (4,31 ± 0,236 против 3,3 ± 0,38 дня, р < 0,05). У получавших препарат достоверно раньше исчезали аускультативные изменения в легких (3,38 ± 0,53 против 5,36 ± 0,53 дня, р < 0,05), быстрее купировались симптомы крупа.16-17
У пациентов с ангиной введение Кипферона® в состав комплексной терапии также дали преимущества: сокращение продолжительности лихорадочного периода (1,92 ± 0,26 против 2,65 ± 0,21 дней, р < 0,05) и быстрое исчезновение местных воспалительных симптомов (2,87 ± 0,14 против 3,57 ± 0,18 дней, р < 0,05).
Положительное влияние Кипферона на сокращение продолжительности клинических симптомов показано и для других нозологий.16-17Исследователи отметили улучшение микробиологических показателей на фоне терапии Кипфероном®: снижение числа детей с высоким числом (3-6) микробных ассоциаций на слизистой ротоглотки и грибов рода Candida, более быстрая (в 3 раза) элиминация β-гемолитического стрептококка группы А. Уровень сывороточного интерферона у обследованных детей колебался в широких пределах (от 2 до 256 МЕ/мл). Средний уровень интерферона повысился у больных в процессе лечения Кипфероном® (ОРВИ от 40,9 ± 9,5 до 70,1 ± 13,55 МЕ/мл, p < 0,05; ангины от 37,3 ± 5,9 до 63,6 ± 10,6 МЕ/мл, p < 0,05) и не изменился в группе контроля.
При изучении показателей гуморального иммунитета в периоде разгара клинических проявлений инфекции наибольшие отклонения выявлены в отношении содержания сывороточных иммуноглобулинов M и А, уровень которых оказался сниженным в 20-80% случаев. За короткий период наблюдения у детей, больных ангиной и получавших Кипферон®, имело место достоверное нарастание сывороточных титров IgM (свидетельствует о более ранних сроках формирования гуморального иммунного ответа под влиянием полученного интерферона), а также секреторного IgA в слюне и копрофильтратах у детей первого года жизни и при тяжелых формах инфекции, имевших наиболее низкие показатели. Именно у этой категории пациентов отмечалось существенное (в 2-3 раза) нарастание sIgA. Суммируя результаты лабораторного обследования, можно сделать вывод о положительном влиянии комплексного иммунобиологического препарата Кипферон®, обусловленном иммуномодулирующим воздействием, главным образом на местное звено иммунитета.16-17 Препарат активирует сразу два механизма защиты: неспецифический (интерферон) и специфический (иммуноглобулин — готовые антитела).
У ряда детей, получавших Кипферон, быстрее восстанавливался количественный и качественный состава микрофлоры кишечника. В группе Кипферона®в 2-3 раза реже было выявлено угнетение роста кишечной палочки с нормальной ферментацией на фоне инфекции. Положительное воздействие проявилось ярче при моно- и микст-вирусной инфекции, что обусловлено противовирусным действием препарата.18
Безопасность проводимой терапии — зона особого интереса при лечении детей до 3 лет. Препарат хорошо переносился: ни у одного ребенка, в том числе с отягощенным аллергологическим анамнезом, не отмечено побочных реакций. При стандартных лабораторных исследованиях не выявили отрицательной динамики.
Исследователи обратили внимание и на удачный выбор лекарственной формы — суппозитории. Ее простота и надежность позволяет успешно применять Кипферон® у пациентов разного возраста и состояния, в том числе новорожденных с первого месяца жизни, при монотерапии или комплексном лечении, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Удобна и дозировка препарата: детям до 1 года — 1 свеча 1 раз в сутки, детям от года до 12 лет — 1 свеча 2 раза в сутки.18-19
Сравнительный анализ динамики клинических проявлений инфекционных заболеваний выявил убедительные преимущества включения суппозиториев Кипферона® в терапевтическую схему в качестве этиопатогентической монотерапии либо в добавление к стандартной терапии (в зависимости от этиологии и формы тяжести заболевания).
Для поддержания баланса микрофлоры
Еще в начале ХХ века наш великий соотечественник И.И. Мечников предложил использовать микробные культуры-антагонисты для борьбы с болезнетворными бактериями. Сегодня его метод все активнее входит в нашу рутинную практику. Для оптимизации иммунного ответа в комплексную терапию, как было выше сказано, многими экспертами рекомендовано добавлять к лечению эффективные пробиотики.20-21
В качестве положительного примера можно привести синбиотики Максилак® и Максилак® Бэби, в состав которых входят 9 пробиотических штаммов с доказанными иммуногенными свойствами, и пребиотик фруктоолигосахариды, который стимулирует быстрое размножение полезных микроорганизмов.
Пробиотики в составе Максилак® способны увеличивать продукцию слизи, активность фагоцитов и NK, стимулировать выработку IgA.22Кроме того, в случае антибиотикотерапии прием Максилак® и Максилак® Бэби будет способствовать профилактике антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) за счет действия содержащихся в нем 9 штаммов лакто- и бифидобактерий23.
Максилак® имеет 2 формы выпуска: капсулы и саше.
Для детей с 3 лет и взрослых предназначены капсулы Максилак®, в каждой из которых содержится 4,5·109 КОЕ бактерий: лактобактерии (L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei, L. plantarum), бифидобактерии (B. longum, B. bifidum, B.breve), а также молочнокислые бактерии (Streptococcus thermophilus, Lactococcus lactis).
Для детей с рождения предназначен Максилак® Бэби, выпускаемый в форме саше, наполненных микроскопическими гранулами для приготовления раствора для приема внутрь. Пробиотические микроорганизмы защищены в составе Максилак® Бэби с помощью специальной технологии, их концентрация в 1 саше составляет 1·109 КОЕ. В Максилак® Бэби входят уникальные штаммы бактерий, обнаруженные в составе грудного молока (L. rhamnosus GG, L. salivarius и L. plantarum), а также другие пробиотические бактерии (L. acidophilus, L. casei, L. paracasei, B. lactis, B. longum и B. bifidum).
Помимо пробиотических бактерий в состав синбиотиков Максилак® и Максилак® Бэби входит пребиотик фруктоолигосахариды, который способствует более быстрому размножению пробиотических бактерий в кишечнике.
Следует отметить, что, хотя в этом обзоре речь шла о комплексной терапии детей, и Кипферон®, и Максилак® могут быть эффективными для лечения всех поколений семьи — детей, взрослых и пожилых.
Таким образом, частые ОРИ у детей — существенная медико-социальная и экономическая проблема, требующая пристального внимания и комплексного подхода, предусматривающего оптимальную систему иммунокоррекции, к тому же исключающую необоснованные затраты и полипрагмазию. Включение препарата Кипферон® в схему лечения наиболее распространенных инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей повышает эффективность на 20-25% и способствует сокращению сроков болезни на 25-35%.
Улучшить состояние здоровья, повысить уровень иммунного ответа за счет нормализации микрофлоры кишечника позволяет и добавление к схеме лечения инфекций дыхательного тракта синбиотиков Максилак® и Максилак® Бэби.
Именно комплексная программа дает высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей. Такой подход отличают простота, возможность применения у детей любого возраста и безопасность.