Пациент с нарушением ритма сердца на амбулаторном приеме

19.06.2018
3083
Ларин Владимир Геннадьевич
Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Аритмии сердца (нарушения ритма сердца) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:

  • изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия);
  • появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма;
  • нарушениями проводимости импульса.

Эти нарушения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными. Аритмии являются симптомами как органического поражения сердца, так и функциональных изменений.

При выявлении аритмии сердца необходимо:

  1. Определить тип нарушения ритма.
  2. Выяснить причину аритмии.
  3. Решить вопрос о необходимости и срочности лечения нарушения ритма.
  4. Определить условия лечения: амбулаторно или в стационаре?
  5. Выбрать характер терапии.
  6. При эффективности лечения определить длительность приема лекарственных препаратов и необходимость коррекции дозировок.
  7. При отсутствии эффекта лечения – выяснить его причины. 

Основные клинические формы нарушений ритма и проводимости сердца (рис. 1):

Рис. 1. Клинические формы аритмий

Рис. 2. Классификация аритмий

Идентификация нарушений ритма сердца и их причины

Жалобы и клинические симптомы

Ощущения, связанные с аритмиями, весьма разнообразны – от сердцебиения до серьезных  гемодинамических нарушений.

Наиболее частые симптомы нарушений ритма сердца

  • учащенное ритмичное или неритмичное сердцебиение;
  • дискомфорт в груди – «удары», «толчки», «перебои»;
  • общая слабость, головокружение ;
  • одышка, удушье;
  • кашель;
  • предобморочные состояния, реже — обмороки;

Клинические симптомы, сопутствующие нарушениям ритма сердца:

  • внезапная слабость,
  • одышка,
  • головокружение,
  • дискомфорт в области сердца,
  • полиурия,
  • пред- и обморочные состояния,
  • необъяснимые случаи травматизации. 

Клинические проявления могут быть одинаковыми при разных формах аритмий. У некоторых пациентов аритмии могут протекать бессимптомно, в частности, у лиц пожилого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

Клинические проявления аритмий зависят от выраженности церебрального, коронарного и почечного кровотока, частоты сердечных сокращений (ЧСС), наличия и выраженности органического заболевания сердца, функции левого желудочка, длительности аритмии.

Жалобы пациента на сердцебиение/перебои в работе сердца требуют внимания со стороны врача с целью выяснения ее причины и уменьшения беспокойства пациента. Для этого необходима оценка состояний, предрасполагающих к развитию сердцебиения/аритмий и их осложнений (таб. 1, 2).

Таблица 1. Наиболее частые причины сердцебиения

Наиболее опасные для жизни состояния и заболевания 

Аритмии

  • Синусовая тахикардия
  • Экстрасистолия
  • Желудочковая тахикардия
  • Фибрилляция/трепетание предсердий
  • Атриовентрикулярная блокада 

Наследственные аритмические синдромы:

  • Синдром слабости синусового узла
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
  • Синдром удлиненного интервала QT, Бругада и др. 

Электролитные нарушения

  • Гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия

Заболевания сердца

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность
  • Митральные пороки сердца
  • Аортальная недостаточность
  • Пролапс митрального клапана
  • Миокардит
  • Кардиомиопатии
  • Хроническое легочное  сердце
  • Опухоли сердца
  • Травмы сердца 

Нейрогенные причины

  • Опухоли мозга
  • Кровоизлияния в центры блуждающего нерва

Причины, которые возможно устранить 

Средства с аритмогенным эффектом

  • Алкоголь
  • Антиаритмические средства (особенно Ia/Ic классов), сердечные гликозиды
  • Антидепрессанты
  • Петлевые и тиазидные диуретики (гипокалиемия и гипомагниемия)
  • Кофеин
  • Кокаин
  • Кавинтон
  • Ноотропил
  • Левотироксин
  • Симатомиметики
  • Атропина сульфат
  • Ингаляционные бета-адреномиметики
  • Гормональные контрацептивы

Психические нарушения

  • Тревожность
  • Депрессия
  • Неврозы
  • Психопатии
  • Психосоциальный стресс (предшествует 20-30% жизнеугрожающих аритмий)

Таблица 2. Другие возможные причины аритмий

7 главных «притворщиков»: 

Возможные причины неверного диагноза: 

  • Депрессия
  • Сахарный диабет
  • Побочные эффекты лекарственных средств и интоксикации
  • Анемия
  • Болезни щитовидной железы
  • Болезни позвоночника
  • Инфекции мочевых путей
  • Лихорадка, инфекции
  • Холецистокардиальный синдром
  • Сахарный диабет (гипогликемия)
  • Феохромоцитома
  • Беременность
  • Менопауза
  • Гипоксия, гиперкапния
  • Укусы клещей

Вопросы пациенту с подозрением на наличие у него аритмии:

  1. Как начинается сердцебиение/аритмия и как долго длится?
  2. Как часто возникают приступы?
  3. Являются ли клинические проявления аритмии тяжелыми или умеренно выраженными, сопровождаются ли головокружением или обмороком?
  4. Если аритмия сопровождается пред- или обморочным состояниями, как часто были обмороки за последний месяц или последнюю неделю?
  5. Каковы причины сердцебиения или перебоев в работе сердца, по- вашему мнению?
  6. Существуют ли провоцирующие факторы: физические нагрузки, эмоциональное перенапряжение, беспокойство, прием острой пищи и др.?
  7. Злоупотребляете ли вы алкоголем?
  8. Курите ли вы? Если да, то сколько сигарет в день?
  9. Употребляете ли вы и в каком количестве крепкий кофе, чай и другие тонизирующие напитки?
  10. Какие лекарственные препараты вы принимаете?
  11. Нет ли у вас родственников, страдавших нарушением ритма сердца?
  12. Есть ли у вас артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или хроническое заболевание легких?
  13. Не беспокоит ли вас сильная потливость или потеря массы тела последнее время? 

Диагностика аритмий на амбулаторном этапе основывается на данных анамнеза, клинической картины и ЭКГ.

Огромную роль в идентификации нарушения ритма играет сбор анамнеза с уточнением частоты возникновения аритмий, их продолжительности, частоты сердечных сокращений, характера начала и окончания приступа аритмии, а также провоцирующих факторов.

Учащенное сердцебиение, предобморочное состояние и обмороки – важнейшие симптомы, которые требуют тщательного сбора анамнеза и дополнительного обследования для исключения жизнеугрожающих аритмий.

Обмороки во время интенсивных физических нагрузок, в положении сидя или лежа на спине могут свидетельствовать о сердечно-сосудистой патологии, в других ситуациях возможной причиной может быть ортостатическая гипотензия и другие факторы. Следует помнить и о вазовагальном обмороке. 

Физикальный осмотр пациента, особенно во время приступа аритмии/сердцебиения, является наиболее информативным, однако не всегда возможен на амбулаторном этапе.

При физикальном обследовании (пальпация артериального пульса, осмотр яремных  вен, аускультация сердца) важно определить:

  • частоту и ритм сердечных сокращений,
  • характер пульса и его наполнение,
  • уровень артериального давления (АД) и его изменение в зависимости от положения тела,
  • признаки сердечно-сосудистых и других заболеваний. 

В некоторых случаях возможно использование специальных приемов для рефлекторного раздражения вагусных центров: массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы (не проводят у лиц пожилого и старческого возраста из-за опасности эмболии церебральных артерий).

При выявлении нарушений ритма и проводимости сердца следует учитывать возраст пациента, поскольку от этого  нередко  зависят особенности диагностического поиска.

Наличие какого-либо вида нарушения ритма или проводимости сердца требует их прогностической оценки в отношении риска возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС). 

Среди населения выделяют группу высокого риска ВСС (пациенты c ВСС, инфарктом миокарда или желудочковой тахикардией в анамнезе, с дисфункцией ЛЖ) и группу среднего риска ВСС (пациенты с ИБС или множественными факторами риска коронарного атеросклероза). 

Объем лабораторных и инструментальных методов исследований зависит от клинической картины аритмий. Цель лабораторной диагностики – установление провоцирующих факторов аритмий, инструментальной – оценка степени дисфункции левого желудочка (табл. 3).

Таблица 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови

Уровень гемоглобина, лейкоцитарная формула.

Биохимический анализ крови

Уровень электролитов (калий, натрий, кальций, магний) сыворотки крови, гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, свободный Т4, ТТГ).

Рентгенография органов грудной клетки

Исключение бронхолегочных заболеваний.

Электрокардиография

Уточнение характера аритмии. Проведение дифференциального диагноза между разными формами аритмий. Важно обратить внимание на электрическую активность предсердий и ее  связь с активностью желудочков (на фоне синусового ритма и на фоне аритмии).

Эхокардиография

Определение структурных/функциональных изменений сердца (увеличение полостей сердца, гипертрофия миокарда, патология клапанов, зоны гипоакинеза).

Консультации других специалистов

При экстракардиальной причине нарушений ритма (например, при патологии щитовидной железы – консультация эндокринолога)

По показаниям проводят серологические исследования крови, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные ЭКГ пробы, сигнал-усреднеённую ЭКГ, анализ дисперсии интервала Q-T, исследование вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, чреспищеводную элктрокардиостимуляцию. 

Решение вопроса о необходимости лечения нарушения ритма

Показания к лечению аритмий:

  1. Аритмия угрожает жизни и ухудшает прогноз.
  2. Негативное влияние аритмии на гемодинамику (острая левожелудочковая недостаточность, гипотензия, синкопальные состояния, признаки снижения кровообращения в жизненно важных органах).
  3. Плохая субъективная переносимость аритмии.

Подход к лечению аритмий зависит от:

  • Наличия клинических симптомов.
  • Наличия органического изменения сердца (выраженная гипертрофия ЛЖ, наличие сердечной недостаточности, фракция выброса ЛЖ< 40 %).
  • Риска внезапной сердечной смерти (потенциально злокачественные аритмии). 

Не требуют лечения следующие виды нарушения ритма и проводимости сердца:

  • Бессимптомные аритмии при отсутствии значимых структурных заболеваний сердца.
  • Доброкачественные желудочковые экстрасистолы (редкие или частые одиночные) без выраженной клинической симптоматики, которые становятся значительно меньше или исчезают на фоне физической нагрузки.

Для предупреждения их возникновения следует предупредить пациента о необходимости избегать провоцирующих факторов (стресс, кофеинсодержащие продукты, анксиолитические препараты) и вести здоровый образ жизни. 

Определение условий лечения: амбулаторно или в стационаре?

В амбулаторных условиях не следует устранять:

  • Постоянную форму фибрилляции предсердий.
  • Пароксизмальную тахикардию.
  • СССУ.
  • АВ - блокаду II степени, Мобитц 2.
  • АВ - блокаду III степени, впервые выявленную.
  • Переводить фибрилляцию предсердий пароксизмальной формы в постоянную форму. 

Выбор характера терапии

Цели лечения аритмий:

  • Уменьшение симптомов аритмии.
  • Устранение гемодинамических нарушений.
  • Улучшение прогноза.

Методы лечения аритмий:

  • лечение основного заболевания, сопутствующих заболеваний и коррекция возможных аритмогенных факторов;
  • антиаритмические препараты;
  • электроимпульсная терапия;
  • электрокардиостимуляция;
  • хирургические. 

Лечение основного и сопутствующих заболеваний, коррекция аритмогенных факторов, а также антиаритмические лекарственные препараты являются ведущими в ведении пациентов с нарушениями ритма сердца на амбулаторном этапе. 

Антиаритмические препараты (ААП) уменьшают аритмическую активность или прекращают рецидивирование аритмий (таб. 4).

Таблица 4. Классификация антиаритмических препаратов по E. Vaughan-Williams

Класс I

Блокаторы натриевых каналов:

  • IAдизопирамид, новокаинамид, хинидин
  • IBлидокаин, мексилетин, фенитонин
  • ICпропафенон, морицизин (этмозин), флекаинид

Класс II

Блокаторы беда-адренергических рецепторов

Класс III

Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия: амиодарон, дронедарон, состалол, дофетилид, ибутилид

Класс IV

Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

При назначении ААП необходимо помнить о возможном развитии побочных эффектов (таблица 8) и проаритмогенного эффекта, что может поставить под сомнение безопасность фармакологического лечения, являющегося одним из важных принципов терапии (таб. 5).

Таблица 5. Побочные эффекты антиаритмических препаратов

Кардиальные побочные эффекты

Экстракардиальные побочные эффекты

Влияние на функцию синусового узла или на инотропную функцию миокарда:

  • Хинидин, дизопирамид, микселитин, кордарон – провокация приступов пароксизмальных тахикардий, вплоть до фибрилляции желудочков.
  • Хинидин, амиодарон, бета-адреноблокаторы – брадикардия, идиовентрикулярный ритм, остановка сердца.
  • Хинидин, дизопирамид, пропафенон – удлинение интервала QT. 

Отрицательный инотропный эффект ряда препаратов может быть причиной опасного снижения сердечного выброса, усугубления сердечной недостаточности, гипотензии, шока.

Симпатическая нервная система: нарушение сна, психозы, депрессии, судороги, тремор, угнетение дыхания (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, лидокаин, дифенин).

Желудочно-кишечный тракт – анорексия, тошнота, рвота, запор или понос, внутрипеченочный холестаз (хинидин, новокаинамид, аймалин, пропафенон).

Подавление кроветворения: анемия мегалобластная или апластическая (дифенин), тромбоцитопеническая пурпура (хинидин), агранулоцитоз (дизопирамид).

Холинолитическое действие – сухость во рту, снижение зрения (хинидин, дизопирамин).

Бронхиальная обструкция (бета-блокаторы).

Волчаночный синдром (новокаинамид, дифенин).

Дисфункция щитовидной железы, интерстициальный фиброз  легких, отложение в роговице, нейропатии (амиодарон).

Поскольку современные ААП не улучшают прогноз жизни, безопасность противорецидивной антиаритмической терапии преобладает над ее  эффективностью.

Правила назначения ААП:

  1. Чем выше эффективность ААП, тем выше вероятность развития проаритмогенного эффекта (появление новой формы аритмии и/или усугубление имеющейся аритмии).
  2. Опасность антиаритмической терапии возрастает с увеличением выраженности аритмии и дисфункции миокарда (особенно на фоне имеющегося заболевания сердечно-сосудистой системы);
  3. В группу риска также входят пациенты с нарушением электролитного баланса и злоупотребляющие алкоголем.

Для повышения безопасности лечения ААП необходимо:

  • При назначении ААП IA и III классов не допускать нарастания корригированного интервала QT более 500 мс (с возможным исключением из лечения амиодарона).
  • При назначении ААП IC класса и амиодарона не допускать увеличения длительности комплекса QRS более чем на 25% от исходного значения.
  • Не допускать развития электролитного дисбаланса.
  • Быть настороженным в отношении появления не только синкопальных состояний, но и стенокардии, одышки при приеме других препаратов, удлиняющих интервал QT.
  • Периодически контролировать функцию почек и сердца. 

Антиаритмики I класса рекомендованы в основном больным без выраженных органических изменений сердца.

Пропафенон имеет низкий спектр нежелательных явлений и эффективен при купировании/профилактике парокизмальной формы ФП, при ФП у пациентов с синдромом Вольфа –Паркинсона-Уайта.

Этацизин средство выбора для лечения аритмий, развившихся на фоне брадикардии; оптимальное решение при желудочковых экстрасистолах. 

Артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца и другие заболевания не являются противопоказание для назначения этих средств, если не приводят к выраженной сердечной недостаточности с дисфункцией ЛЖ, острым формам ИБС и усугублению гипертрофии ЛЖ. 

Ограничения для применения антиаритмиков I класса: острый коронарный синдром; сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ< 40%; внутрижелудочковые блокады с расширением комплекса QRS; АВ-блокады; выраженная брадикардия.

Антиаритмики II класса эффективны при суправентрикулярных нарушениях ритма.

Антиаритмики III класса имеют ряд существенных различий.

Амиодарон оказывает противорецидивное действие в отношении ФП, незначительное влияние  на гемодинамические параметры, сочетающиеся с низким риском проаритмогенного эффекта, но обладает высокой экстракардиальной токсичностью.

Соталол обладает минимальной экстракардиальной токсичностью (побочные эффекты, характерные для некардиоселективных бета-адреноблокаторов), более выраженным гемодинамическим и проаритмогенным эффектом.

Дронедарон, уступает по эффективности соталолу, противопоказан при сердечной недостаточности.

Ограничения для применения антиаритмиков III класса – высокий риск развития полиморфной желудочковой тахикардии torsades de pointes из-за избыточного удлинения потенциала действия желудочков, требующий контроля продолжительности интервала QT при подборе дозы и дальнейшем лечении; брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, артериальная гипотензия.

Антиаритмики IV класса эффективны при пароксизмальных формах наджелудочковых тахиаритмий.

Алгоритм выбора ААП при разных сердечно-сосудистых заболеваниях представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм выбора ААП при разных сердечно-сосудистых заболеваниях

Примечание: ААП – антиаритмические препараты, ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ – велоэргометрия, ФК – функциональный класс, ФР – факторы риска, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипертензия, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ГДЖ – гипертрофия левого желудочка, ИМ – инфаркт миокарда, АКШ – аорто-коронарное шунтирование. 

Основные показания к проведению радиочастотной аблации при аритмиях сердца:

  • клинически выраженная или потенциально злокачественная аритмия, резистентная к лекарственной терапии;
  • выбор пациента.

Диспансерное наблюдение

Больных с нарушениями ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), получающих антиаритмическую терапию, наблюдает врач терапевт/врач общей практики (семейный врач) 2 раза в год.

Внеплановые визиты проводятся:

  • при ухудшении состояния;
  • при возобновлении и/или учащении частоты рецидивирования нарушений ритма сердца;
  • при появлении пресинкопальных и/или синкопальных состояний;
  • при ухудшении переносимости проводимого лечения;
  • при необходимости коррекции антиаритмической или антитромботической терапии.

Список литературы

  1. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Клиническая практика 2012: 4. С. 77
  2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». ВНОК.- М., 2012. URL : http://www.scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkjpdf
  3. Kirchhof , Benussi S., Dipak Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
Лекторий

Европейский конгресс по нарушениям ритма сердца 2018: результаты исследований

29.03.2018
Результаты клинических исследований, обновления руководств, консенсусные заключения

Нет комментариев

Комментариев: 3

татьяна николаевна
Для студентов ВУЗов..ничего нового и ценного
Андрей Михайлович
Для специалистов первичного звена, терапевтов, врачей общей практики и в том числе кардиологов, достаточно хорошая, структурированная лекция. Спасибо!
Достаточно важно отбирать и во время направлять пациентов к интервенционным кардиологом (электрофизиологам), что в современной кардиологии не так часто встречается.
Аркадий Николаевич
отбирать и направлять........какая теория))))
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика