БЭ — это группа редких генетических заболеваний кожи, которые встречаются у одного новорожденного на 50—100 тыс. Основной симптом — повышенная ранимость кожи и слизистых, выражающаяся в склонности к образованию пузырей и ран при незначительном механическом воздействии или даже самопроизвольно. Из-за редкости заболевания врачи разных специальностей имеют дефицит знаний и опыта диагностики, ведения таких пациентов и лечения осложнений.

ПКРК — частое осложнение и ведущая причина смерти при некоторых тяжелых формах БЭ. Наиболее подвержены риску пациенты с рецессивной дистрофической формой буллезного эпидермолиза (РДБЭ), по данным литературы риск развития ПКРК к 30 годам составляет 67% и достигает 95% к 55-летнему возрасту, параллельно растет и смертность, составляя 38,7% к 35 годам и 78,7% к 55.

При пограничной форме вероятность развития ПКРК к 25 годам достигает 18%. Также значительно повышены риски возникновения ПКРК у пациентов с синдромом Киндлера. При простой форме частота встречаемости ПКРК практически не отличается от общей в популяции.

Причины возникновения ПКРК при БЭ

ПКРК — одна из злокачественных эпителиальных опухолей кожи и слизистых оболочек с плоскоклеточной дифференцировкой, развивающаяся из кератиноцитов. Основные причины и факторы, способствующие развитию ПКРК при буллезном эпидермолизе, включают:

1. Длительно существующее воспаление: воспаленная фиброзная строма создает идеальные условия для инициации опухоли, а также для поддержания ее роста и жизнедеятельности.
2. Тяжесть поражения кожи при БЭ и возраст пациента: вероятность возникновения опухоли напрямую коррелирует с тяжестью поражения кожи при БЭ, а также возрастом пациента. Чем агрессивнее течение БЭ и чем старше больной, тем выше риск манифестации онкологического процесса.
3. Бактериальная колонизация ран — дополнительный фактор хронизации воспалительного процесса, который способствует развитию ПКРК.
4. Неправильный уход за кожей: усугубляет воспалительный процесс. К основным ошибкам в уходе относятся пренебрежение гигиеническими процедурами (например, использование повязок больше трех дней), недостаточное увлажнение непораженных участков кожи, использование антибактериальных и гормональных кремов и мазей с профилактической целью, применение мазевых повязок/сеток на основе хлопкового волокна, частое использование спиртосодержащих антисептиков и анилиновых красителей, а также применение «народных» методов лечения.

Основные черты ПКРК при БЭ

Особенность плоскоклеточной карциномы у пациентов с БЭ заключается в более агрессивном течении: опухоли нередко множественные, рецидивирующие, склонны к метастазированию. По статистике медицинской команды фонда «Дети-бабочки» время до местного рецидива после операции составляет в среднем 6—8 месяцев, а риск отдаленного метастазирования достигает 40%.

Средний возраст диагностики ПКРК у пациентов с БЭ составляет от 32 до 36 лет, хотя известны случаи развития опухоли в совсем молодом и даже детском возрасте (у пациентов 5 и 10 лет). Чаще всего опухоли обнаруживаются на дистальных участках верхних и нижних конечностей, проекциях костных выступов, в затылочной области, на слизистой рта (при синдроме Киндлера).

Ведущий клинический симптом ПКРК — изъязвление. Размер очага, как правило, превышает 2 см. Гистологический вариант чаще всего определяется как хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак, но особенность морфологии ПКРК при БЭ в том, что в 36% случаев может наблюдаться тенденция перехода от высокодифференцированных форм к низкодифференцированным, что негативно влияет на прогноз.

ПКРК на фоне РДБЭ — хронический процесс, так как даже в случае радикального удаления опухоли у пациентов с РДБЭ сохраняются риски как местного рецидива, так и развития метахронного образования (т.е. появления нового очага ПКРК, не имеющего связи с «первичной» опухолью).

Клинические проявления

Развитие ПКРК при БЭ на фоне генерализованного поражения кожи затрудняет диагностику. По статистике команды фонда «Дети-бабочки» задержка между появлением первых симптомов и постановкой диагноза может достигать 10—12 месяцев. Тем не менее, наружная (в подавляющем большинстве случаев) локализация опухоли оставляет шанс на своевременное выявление при условии высокой онконастороженности со стороны медицинских специалистов, пациента и семьи.

Для ПКРК при БЭ характерна полиморфность клинического проявления: это могут быть язвы, покрытые коркой (или участком гиперкератоза), раны с кратерообразно приподнятыми краями и/или с разрастаниями грануляционной ткани с наличием (или без) пальпируемого дермального компонента в виде наростов, выпуклостей и т. д.

«Красными флагами» для врача должны стать следующие признаки:

• Хроническая рана, которая не эпителизируется в течение нескольких месяцев и более, несмотря на правильный и регулярный уход.
• Изменение ощущений — появление зуда, жжения, покалывания, резкой болезненности или, напротив, отсутствие болевого синдрома — любые нетипичные, нехарактерные ощущения.
• Увеличение регионарных лимфоузлов.

При наличии подозрительных участков показана биопсия с дальнейшим морфологическим исследованием материала. Допустимо выполнение инцизионной, эксцизионной и панч-биопсии (в том числе мультифокальной, поскольку опухоль часто имеет мультифокальный рост и необходимо установить ее границы, чтобы понимать объем лечения). Если онкологический диагноз подтвержден, проводится полное онкологическое обследование и определяется дальнейшая тактика лечения.

Подходы к лечению ПКРК у пациентов с БЭ

Протоколы терапии не отличаются от общепринятых онкологических стандартов, но требуют адаптированного подхода. «Золотым стандартом» лечения локализованных форм ПКРК остается радикальное хирургическое удаление опухоли.

В период 2019—2025 годов под наблюдением фонда «Дети-бабочки» находились 16 пациентов с рецессивной дистрофической формой БЭ и подтвержденным диагнозом ПКРК. Им было выполнено 38 хирургических вмешательств. Средний возраст пациентов составил 29 лет (от 17 до 60 лет). Основной жалобой на момент диагностики в 87,5% случаев был длительно незаживающий раневой дефект, в 12,5% — гиперкератоз.

В 69% случаев было выполнено радикальное оперативное вмешательство, в 7,6% — циторедуктивное. В 7,6% случаев пациенты отказались от операции, а в 15,3% опухоль была признана нерезектабельной.

Первой линией системной терапии при местнораспространенных и/или метастатических формах ПКРК считается применения PD1 ингибиторов. Проведение стандартных режимов полихимиотерапии у пациентов с БЭ ограничено из-за высокой токсичности и риска усугубления нутритивной недостаточности, вторичных инфекций и нарушений кожного барьера.

Из четырех пациентов фонда, получавших системную терапию, в трех случаях применялись ингибиторы контрольных точек PD-1, в одном случае — комбинированно с метрономной химиотерапией. Тем не менее, даже при использовании современных схем общая выживаемость пациентов составила 53,8%, а бессобытийная — лишь 15%.

Лучевая терапия при БЭ практически не применяется: радиоиндуцированные повреждения кожи у таких пациентов трудно прогнозируемы, а риск осложнений чрезмерно высок. Фотодинамическая терапия, криохирургия и другие щадящие методики могут быть рассмотрены, исходя из конкретного клинического случая.

Таким образом, на фоне БЭ первоочередное значение имеют онконастороженность и ранняя диагностика, позволяющая сохранить возможность радикального хирургического лечения. А также профилактические мероприятия:

• Регулярный клинический скрининг, осуществляемый врачом-дерматологом или врачом-онкологом: не реже одного раза в год для пациентов 20+ лет, а при генерализованной форме РДБЭ — с 10 лет.
• Грамотный уход за кожей пациента с БЭ позволяет, если не избежать малигнизации, то хотя бы максимально отодвинуть ее во времени.
• Ведение «паспорта кожи»: фотофиксация подозрительных участков для возможности дистанционной консультации специалиста. Фотографировать следует при дневном освещении, с масштабирующим объектом (например, линейкой), с одинаковыми промежутками времени (раз в неделю, две недели, месяц).