Психоэмоциональные нарушения: что должен знать специалист

Спустя всего несколько десятилетий футурологи пообещали, что XXI столетие станет для человечества веком большой и болезненной тревоги или «душевной боли». Далеко не всем их прогнозам довелось сбыться, но вот этому…

Болезнь века

Уже в начале нынешнего века расстройства в психоэмоциональной (ПЭМ) сфере выросли до уровня как важнейшей медицинской, так и социально-экономической проблемы.

Эксперты ВОЗ следом за учеными забили тревогу и приняли «Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013—2030 гг.».² Признания «услуги по охране психического здоровья важным компонентом здравоохранения» оказалось недостаточно, и в Тринадцатой общей программе работы ВОЗ (ОПР-13) эту «услугу» определили как одну из областей, «требующих активизации действий»³ — ко времени ее выхода (2019 г.) каждый 8-й на планете страдал психическими расстройствами. Это 970 млн человек. Наиболее распространенными были тревожные и депрессивные нарушения — 280 млн человек, включая 23 млн детей и подростков.⁴ А чуть позже пандемия COVID-19 только за год увеличила их число на 26—28%.⁵

О серьезности проблемы говорит и еще одна цифра: около 150 млн человек в мире из-за ПЭМ расстройств ежегодно лишаются трудоспособности.⁶ При этом они не щадят ни молодых, ни старых, ни бедных, ни богатых. Препараты, применяемые при ПЭМ расстройствах, — самые назначаемые лекарства в Европе.⁷

К вопросу о душе и сердце

Спрос на ЛП, назначаемые при ПЭМ расстройствах, растет не только у представителей «золотого миллиарда». В первой половине 2022 года россияне купили 6 млн упаковок этих препаратов, что в 1,5 раза больше, чем годом ранее.⁸

А специалисты на фоне растущего масштаба проблем психического здоровья заговорили о необходимости изменений в организации соответствующей консультативной и лечебной помощи — с развитием новых форм, выходящих за рамки специализированной психиатрической службы; с активным междисциплинарным взаимодействием психиатров, терапевтов, кардиологов, неврологов и других специалистов.

Важным шагом в этом направлении стал выход методических рекомендаций «Психоэмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в амбулаторной практике»,⁹ подготовленных экспертами из НМИЦ терапии и профилактической медицины для врачей терапевтического профиля первичного звена.

Документ обращает их внимание на серьезность проблемы нарушений ПЭМ сферы, так как эти расстройства часто сопутствуют соматическим заболеваниям, провоцируя как их возникновение, так и их обострения; усугубляют течение ХНИЗ, ухудшают прогноз.

Авторы рекомендаций обращают внимание на то, что серьезные ПЭМ проблемы сокращают (до 20 лет)¹⁰ жизнь человека. Это вполне объяснимо, так как они прежде всего негативно влияют на сердечно-сосудистую систему. А развивающиеся ССЗ усиливают формирование психических нарушений,¹¹ замыкая порочный круг.

Около 40% пациентов с ССЗ сегодня имеют проблемы с психическим здоровьем.^12-14 Самые частые ПЭМ факторы риска (ФР) в клинической практике врачей-терапевтов — расстройства настроения (аффективные, АР) — депрессия и/или тревожное расстройство (ТР).

Казалось бы, тревога — нормальный (физиологический) ответ организма на угрожающие или стрессогенные воздействия, то есть его подготовка к «встрече» с опасностью. Ее симптомы, большинство из которых связаны с активацией вегетативной нервной системы, проходят после разрешения проблемной ситуации. Но когда они развиваются при отсутствии серьезных стрессорных факторов и/или их выраженность (и длительность) не соответствуют тяжести вызвавшей их причины и нарушает физическое и социальное состояние человека, они становятся неуправляемыми и опасными — то приобретают клиническую значимость (их распространенность достигает 18—25% в течение года в общей популяции и 70—90% у пациентов общей медицинской практики).^{15, 24}

Учеными и клиницистами доказано, что ТР — независимый ФР возникновения и развития ССЗ (особенно в мужской популяции). У пациентов с диагностированными ССЗ они представляют прогностический риск для последующих опасных коронарных событий (ИМ, левожелудочковая недостаточность, процедура коронарной реваскуляризации и инсульт).⁹ ТР выступают ФР ИБС (отношение рисков 1,3), кардиальных осложнений (отношение шансов 1,7) и смерти после ИМ (отношение шансов 1,2). Специалисты прослеживают значительную связь ТР и риска ОКС.^16-17

И это не говоря о том, что все ПЭМ расстройства усугубляют течение ХНИЗ, существенно ухудшают качество жизни пациента, снижают его мотивацию к лечению.

При этом пациент, как правило, не осознает ПЭМ нарушений и сообщает доктору только о соматических симптомах, обусловленных ими (учащение частоты сердечных сокращений, повышение АД, головная боль, гипервентиляция, головокружение, гипергидроз и пр.). И получает от врача терапию, соответствующую характеру соматики, которая, очевидно, не будет успешной.¹⁸

Введение в первичном звене скринингового обследования на ПЭМ расстройства и при необходимости консультирования, которые предусматривают новые методические рекомендации, предполагает и особые требования к врачам терапевтического профиля — определенной подготовки и компетентности, приобретения и наработки практических навыков по эффективному взаимодействию с этой категорией пациентов.⁹

Рекомендации знакомят врачей с подходами к профилактике и коррекции (немедикаментозные методы) ПЭМ расстройств — тестированию, обучению управлению стрессом, контролируемой физической активности, релаксационной и когнитивно-поведенческой терапии, медитативным практикам, психотерапевтическому вмешательству (групповому и индивидуальному), консультированию.^{9, 19-20} Наиболее эффективной тактикой ведения пациентов с ПЭМ расстройствами считается комплексное лечение: фармакотерапия + психотерапия + социальная реабилитация.²¹

Выбор психиатра и терапевта

Фармакотерапии психоэмоциональных расстройств, включая ТР, авторы рекомендаций уделили особое внимание. При назначении психотропных препаратов они подчеркивают первочередную важность учета клинической характеристики ПЭМ расстройства и состояния соматического здоровья пациентов (особенно с ССЗ, СД2, нарушениями функции печени или почек), так как многие препараты для коррекции этих нарушений имеют множественные противопоказания и ограничения к применению, проявляют нежелательные эффекты и вступают в межлекарственные взаимодействия.²²

Дав подробную характеристику применяемым классам ЛП, эксперты предлагают врачам альтернативу бензодиазепиновым анксиолитикам, имеющим ряд клинических ограничений, — небензодиазепиновые препараты с избирательным противотревожным действием. Иной механизм действия обеспечивает им лучшую переносимость.²³

Препаратом выбора является хорошо известный многим отечественным врачам фабомотизол («Афобазол®»), небензодиазепиновый анксиолитик, селективный агонист сигма-1-рецепторов, расположенных в нервных клетках головного мозга. Благодаря своему действию, благоприятному профилю безопасности и возможности сочетания с другими ЛП, он особенно удобен для применения у коморбидных пациентов.

Преимущества фабомотизола:⁹

• обладает нейропротективным действием, способствуя восстановлению физиологического течения процессов возбуждения и торможения в ЦНС ²⁵;
• терапевтическое действие реализуется преимущественно в виде сочетания противотревожного и легкого активирующего эффектов;
• эффективность на уровне бензодиазепиновых анксиолитиков;
• имеет благоприятный профиль безопасности;
• не вызывает мышечную слабость;
• не вызывает сонливость;
• не обладает негативным влиянием на концентрацию внимания и память;
• не формирует привыкание, лекарственную зависимость и «синдром отмены»;
• может применяться в течение длительного времени^*;
• сочетается с другими ЛП, применяемыми у коморбидных пациентов.

Особенно отмечена новая лекарственная форма фабомотизола — «Афобазол® Ретард» — таблетки с пролонгированным высвобождением, которые позволяют сократить прием препарата до 1 раза в сутки, что повышает приверженность пациента назначенной терапии.

Применение фабомотизола особо показано пациентам с тревожной мнительностью, неуверенностью, повышенной ранимостью и эмоциональной лабильностью, склонностью к эмоционально-стрессовым реакциям.

Препарат применяется внутрь, после еды по 10 мг (1 таблетка) 3 раза/сут. или по 30 мг однократно утром в случае приема препарата в ретардной форме. Длительность курсового применения составляет 2—4 недели. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 60 мг, а длительность лечения — до 3 месяцев*.

Источники

1. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. Основные положения, исследования и применение. СПб.: Питер Пресс, 1997.
2. https://www.who.int/publications/i/item/9789240031029.
3. https://extranet.who.int/iris/restricted/bitstream/handle/10665/328844/WHO-PRP-18.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
4. Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx). https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/.
5. Mental Health and COVID-19: Early evidence of the pandemic’s impact. Geneva: World Health Organization; 2022.
6. Малова А.О., Булыгина И.Е., Никитин Л.Н., Андреева А.П., Ильина С.И. Использование антидепрессантов в различных популяционных группах. Acta medica Eurasica. № 4, 2019. URL: https://acta-medica-eurasica.ru/single/2019/4/2/].
7. Forns J., Pottegård A., Reinders T., Poblador-Plou B. et al. Antidepressant use in Denmark, Germany, Spain, and Sweden between 2009 and 2014: Incidence and comorbidities of antidepressant initiators. J. Affective Disorders, 2019, 249, p. 242-252.
8. https://www.rbc.ru/business/06/07/2022/62c468c29a79478ae0c63517.
9. Драпкина О. М., Шишкова В. Н., Котова М. Б. Психоэмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной практике. Методические рекомендации для терапевтов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 21 (10), 2022, 3438. doi:10.15829/1728-8800-2022-3438. EDN SAGMPE.
10. Jha M.K., Qamar A., Vaduganathan M., et al. Screening and Management of Depression in Patients with cardiovascular disease: JACC State-of-the-Art Review. J. Am. Coll Cardiol. 2019, 73 (14), p. 1827-1845. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.041.
11. Harter M., Baumeister H., Reuter K. et al. Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychother Psychosom. 2007, 76 (6), p. 354-360. doi:10.1159/000107563.
12. Crawshaw J., Auyeung V., Norton S. et al. Identifying psychosocial predictors of medication non-adherence following acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. J. Psychosom. Res. 2016, 90, p. 10-32. doi:10.1016/j.jpsychores. 2016.09.003.
13. Zhang W.Y., Nan N., Song X.T. et al. Impact of depression on clinical outcomes following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019, 9 (8), e026445. doi:10.1136/bmjopen-2018-026445.
14. Petersen B.D., Stenager E., Mogensen C.B. et al. The association between heart diseases and suicide: a nationwide cohort study. J. Intern Med. 2020, 287 (5), p. 558-568. doi:10.1111/joim.13025.
15. Хаустова Е.А. Безшейко В.Г. Современные представления о диагностике и терапии тревожных расстройств. Международный неврологический журнал. 2012, № 24 (48).
16. Hackett R.A., Steptoe A. Type 2 diabetes mellitus and psychological stress — a modifiable risk factor. Nat Rev Endocrinol. 2017, 13 (9), p. 547-560. doi:10.1038/nrendo.2017.64.
17. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Бубнова М. Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 6, 2018, с. 7-122. doi:10.15829/1560-4071-2018-6-7-122.
18. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. М. Медицинское информационноеагентство. 2001, 782 с.
19. Thompson D.R., Ski C.F. Psychosocial interventions in cardiovascular disease — what are they? Eur J Prev Cardiol. 2013, 20 (6), p. 916-917. doi:10.1177/2047487313494031.
20. Muller-Riemenschneider F, Meinhard C, Damm K, et al. Effectiveness of nonpharmacological secondary prevention of coronary heart disease. Eur J. Cardiovasc Prev Rehabil. 2010, 17 (6), p. 688-700. doi:10.1097/HJR.0b013e32833a1c95.
21. Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю., Бобров А.Е. и др. Расстройства аффективного спектра в общей медицинской практике (принципы терапии и партнерского взаимодействия психиатров и интернистов). Методические рекомендации. М. ФГБУ «НМИЦ им. В.П. Сербского» Минздрава России. 2021, 32 с.
22. Психосоматические расстройства в клинической практике. Под ред. Смулевича А.Б. М, МЕДпресс-информ. 2016, 776 с. ISBN 978-5-00030-295-8.
23. Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Александровского Ю.А., Незнанов Н.Г. М, ГЭОТАР-Медиа. 2020, 1008 с. ISBN 978-5-9704-5414-5.
24. Давыдов А.Т. Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ. 2008, №5.
25. Разумная Ф.Г., Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Муфазалова Н.А. К ФАРМАКОЛОГИИ АФОБАЗОЛА // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 7-4. — С. 848-855.

*Инструкция по медицинскому применению препарата Афобазол, ЛС-000861.

Для специалистов здравоохранения.

Материал партнёра: АО «Отисифарм»