Современная терапия острых заболеваний дыхательных путей. Часть 1

Вопросы профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В отсутствие адекватной терапии банальные ОРВИ могут привести к развитию серьезных осложнений. Особенно остро стоит проблема респираторных заболеваний в педиатрии. Дети дошкольного и младшего школьного возраста, посещающие детские коллективы, болеют очень часто, а для лечения маленьких пациентов подходят далеко не все лекарственные средства. 

Минимизировать, особенно в разгар эпидемического сезона, количество случаев заболевания ОРВИ и сделать так, чтобы заболевшие дети выздоравливали быстрее и без осложнений, – задачи, стоящие перед каждым врачом первичного звена. Какие возможности сегодня открываются перед педиатром в его повседневной практике обсуждалось в ходе сателлитного симпозиума «Современные подходы к ведению больных с ОРИ в амбулаторной практике педиатра», состоявшегося в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».

Борис Моисеевич Блохин Профессор, Главный педиатр ГМУ Управления делами Президента РФ, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

В выступлении профессора Бориса Блохина отмечено, что среди причин вызовов бригад скорой помощи около 64% относится к заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей. При том, что на синдром острой недостаточности кровообращения приходится не более 8% вызовов, а на нарушения работы центральной нервной системы – примерно 14%. По данным международной статистики, уровень экономического благосостояния страны значительно влияет на уровень смертности от респираторных инфекций (РИ): в странах с низким доходом такая причина смерти становится лидирующей. 

Докладчик обратил особое внимание на то, что респираторные вирусы циркулируют в популяции круглогодично, практически нет светлых промежутков (табл. 1).

Профессор Б. Блохин подробно остановился на особенностях работы иммунной системы, которые характерны для различных возрастных периодов жизни ребенка. 

Отмечено, что для периода новорожденности характерны:

• сниженное число естественных киллеров;
• сниженная резистентность к Грам(-) флоре;
• повышенная восприимчивость к вирусной инфекции. 

Для возраста 3–6 месяцев характерны:

• сниженный пассивный гуморальный иммунитет;
• повышенная чувствительность к РСВ, аденовирусам и парагриппу;
• преобладание выработки иммуноглобулина (Ig) М (организм еще не обладает необходимой для иммунного ответа иммунологической памятью), а это приводит к тому, что респираторные заболевания протекают тяжело и зачастую атипично;
• сниженный синтез IgG вследствие распада материнских антител;
• недостаток синтеза секреторного IgА (преобладают поражения дыхательной и пищеварительной систем);
• сниженный местный иммунитет.

В возрасте 2-х лет отмечаются:

• повышенная чувствительность В-лимфоцитов к интерлейкинам;
• недостаточный местный иммунитет;
• слабая активность иммунитета в отношении Haemophilus influenzae. 

На 4–6-м году жизни выявляются:

• второй гематологический перекрест;
• снижение лимфоцитов;
• повышение уровня IgG и IgM до уровня зрелого организма, при этом уровень IgA не достигает уровня зрелости. Сочетание генетических, иммунных, анатомических факторов, а также специфических свойств возбудителя приводит к компрометации дыхательной системы и респираторным осложнениям. 

К наиболее частым осложнениям ОРИ относятся: 

• риносинуситы (бактериальная этиология острых риносинуситов выявляется лишь в 4–5% случаев);
• паратонзиллярный абсцесс;
• острый стенозирующий ларинготрахеит – наиболее тяжелое заболевание, связанное с обструкцией верхних дыхательных путей на фоне ОРВИ;
• пневмококковая инфекция. Особую значимость имеют вторичные инвазивные пневмококковые инфекции – отит, пневмония, бактериемия, менингит. 

Основная причина смерти детей первых лет жизни, связанная с респираторными инфекциями, – дыхательная недостаточность вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это накладывает особую ответственность на педиатра при выборе тактики лечения. Терапия вирусных инфекций сопряжена с рядом сложностей: со стороны инфекционных агентов – изменчивость и резистентность респираторных вирусов, большое число возбудителей ОРВИ и невозможность своевременной этиологической диагностики; со стороны организма детей – незрелость иммунной системы и ограниченный диапазон разрешенных в детском возрасте лекарственных препаратов.

Применение нерациональных схем терапии вирусных инфекций – одна из проблем практического здравоохранения. Несмотря на то, что РИ до 95% случаев вызывается вирусами, антибиотики применяют в 75%. Это ведет к отсутствию эффекта лечения, нежелательным лекарственным реакциям у пациентов, росту антибиотикорезистентности. Кроме того, множество разнонаправленных противовирусных препаратов создают сложности при их использовании. В нашей стране применяется такое количество противовирусных средств и схем, как нигде в мире. Это же относится и к иммунотропным средствам, в частности к препаратам интерферонов и их индукторов. 

Профессор Б.М. Блохин напомнил основные принципы иммунотерапии:

• обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии;
• определение уровня и степени поражения иммунной системы;
• контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии;
• применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса;
• назначение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса только в определенных клинических ситуациях, например, при онкологических заболеваниях, оперативных вмешательствах. 

Выбор препарата для терапии ОРВИ следует назначать с учетом поставленной задачи, исходя из доказательной базы эффективности и безопасности лекарственных препаратов, к которым относится, например, Оциллококцинум, зарегистрированный в 30 странах мира. Оциллококцинум обладает релевантной научной базой, соответствующей современным принципам доказательной медицины. В своем докладе профессор Блохин представил анализ клинических исследований, подтверждающий эффективность Оциллококцинума: 

• 1989 год – двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (n=478), Франция. Включены дети в возрасте от 12 лет и взрослые.¹ В группе Оциллококцинума отмечено быстрое купирование симптомов ОРВИ и гриппа – уже через 48 час. (p=0,03). Сделан вывод: на фоне применения Оциллококцинума выздоровление наступает раньше, чем в группе плацебо.
• 1998 год – двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (n=334, возраст 12–60 лет), Германия.² На фоне применения препарата Оциллококцинум отсутствие симптомов заболевания на 2-й день терапии отмечалось у большего (в 2,6 раза) числа пациентов по сравнению с группой получавших плацебо (p=0,028). Через 48 час. применения препарата Оциллококцинум наблюдалось явное улучшение или отсутствие симптомов у 62,9% пациентов. Отмечалось, что применение препарата Оциллококцинум позволяет большему числу пациентов вернуться к работе уже через 48 час. от начала терапии.
• 2012 год – в обзорной публикации³ сделан вывод, что «высокая эффективность Оциллококцинума, как эффективного и безопасного средства для лечения гриппа и ОРВИ, обоснована в целом ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, что повышает уровень доказательности препарата до ВI-лекарственного средства с доказанной общей эффективностью».
• 2016 год – открытое рандомизированное сравнительное наблюдательное исследование (80 детей с ОРВИ в возрасте от 1 года до 14 лет).⁴ Оценивали эффективность лечения Оциллококцинумом, а также побочные эффекты; определяли число пациентов с исчезновением симптомов ОРВИ в течение 48 час. с момента начала терапии. Результаты: у 16% детей, получавших Оциллококцинум в течение первых 2 суток, симптомы ОРВИ полностью исчезли (p < 0,001). В целом применение Оциллококцинума в первые часы ОРВИ уменьшало длительность заболевания, способствовало его легкому течению, снижало необходимость применения жаропонижающих препаратов (p < 0,05); рис. 1.

Оциллококцинум доказал свою эффективность в неспецифической профилактике ОРВИ, что осо­бенно важно в настоящее время. В одном из россий­ских исследований была показана эффективность Оцилло­кокцинума в отношении заболеваемости ОРВИ в период эпидемического сезона.⁵ Исследование продолжалось 17 недель, в него были включены 326 человек, члены 72 семей. Основную группу составили 36 се­мей (n=164), все принимали профилактически Оцил­лококцинум по 1 тубе 1 раз в неделю. В контрольную группу были включены 36 семей (n=162), члены которых использовали любые другие средства профилактики ОРВИ. Возрастной диапазон участников исследования – от 4 мес. до 76 лет. В течение эпидсезона в основной группе (еженедельный прием Оциллококцинума всеми членами семьи) заболел 21 (12,8%) человек, что достоверно ниже, чем в контрольной группе, где за­болели 62 (38%) человека (р<0,001); рис. 2. Показано, что профилактический прием Оциллокоцинума 1 раз в неделю способствует повышению концентрации секретор­ного IgA в слюне и на слизистых оболочках дыхатель­ных путей, что создает иммунный барьер для вирусной инфекции. Причем в группе, принимавшей Оцилло­кокцинум, не было зафиксировано ни одного побочного эффекта.

В заключение профессор Блохин привел документы, регламентирующие применение гомеопатических препаратов в клинической практике. Гомеопатия официально признана Всемирной организацией здравоохранения и включена в стратегию развития на 9 лет (2014–2023 годы).⁶ Применение гомеопатических препаратов в Российской Федерации разрешено и регламентируется законом.^7,8 Гомеопатия – востребованная медицинская система. Ее применяют врачи частной и государственной медицины более чем в 80 странах мира, изучают на кафедрах при государственных медицинских вузах.⁹ 

Список литературы: 

1. Ferley JP, Zmirou D, D'Adhemar D, Balducci F. A controlled evaluation of a homeopathic preparation in the treatment of influenza-like syndromes. Br J Clin Pharmacol 1989; 27: 328–35.
2. Papp R, Schuback G, Beck E. Oscillococcinum in patients with influenza-like synd Br Homeoopatic J 1998; 87: 69–76.
3. Marrari LA, Terzan L, Chaufferin G. Oscillococinum for influenza treatment. Ann 1stSuper Sanita 2012; 48 (1): 105–9. DOI: 10.4415/ANN_12_01_17.
4. Геппе Н.А., Крылова Н.А., Тюрина Е.Н., Яблокова Е.А. Направление совершенствования терапии ОРВИ у детей. Доктор.Ру. 2016; 6 (123): 47–51.
5. Казюкова Т.В., Радциг Е.Ю., Панкратов И.В., Алеев А.С. Сравнительная оценка эффективности двух противовирусных препаратов в лечении гриппа и ОРВИ у детей 6–12 лет. Педиатрия. 2015; 94 (6): 105–12.  
6. Второй Российский конгресс по комплементарной медицине. 11–14 декабря 2014 г. Материалы конгресса. М., 2014. 
7. Приказ № 335 МЗРФ «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». Федеральный закон №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
8. Официальное письмо  Генеральной  прокуратуры  РФ  №  74/1-217-2017  от 25.04.2017.
9. Международные нормативные и аналитические материалы по гомеопатии. Сборник материалов. М., 2017.