Современная терапия острых заболеваний дыхательных путей. Часть 2

Вопросы профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В отсутствие адекватной терапии даже самые, казалось бы, безобидные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) могут привести к развитию серьезных осложнений. Особенно остро стоит проблема респираторных заболеваний в педиатрии. Дети дошкольного и младшего школьного возраста, посещающие детские коллективы, болеют очень часто, а для лечения маленьких пациентов подходят далеко не все лекарственные средства. 

Сократить до минимума, особенно в разгар эпидемического сезона, количество случаев заболевания ОРВИ и сделать так, чтобы заболевшие выздоравливали быстрее и без осложнений, – задачи, стоящие перед каждым врачом первичного звена. Какие возможности сегодня открываются перед педиатром в его повседневной практике, обсуждалось в ходе сателлитного симпозиума «Современные подходы к ведению больных с ОРИ в амбулаторной практике педиатра», состоявшегося в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».

Елена Валериевна Мелехина Д.м.н., врач-инфекционист, доцент кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ им. Н.М.Пирогова, сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Одним из самых часто встречающихся симптомов у детей при ОРИ является кашель, считает Елена Мелехина. Она привела современные алгоритмы диагностики состояний, сопровождающихся кашлем, в зависимости от его длительности. 

Острый кашель (рис. 1). Тактика определяется исходным состоянием пациента. У пациентов без угрозы жизни важно наблюдение в динамике. Если си­туация не улучшается, необходимо искать детальную верификацию инфекционного агента.¹

Подострый кашель (рис. 2). Предложенный алго­ритм включает варианты кашля с самым разным генезом, в том числе постинфекционный кашель. Если кашель не связан с инфекционным заболеванием, то обследование нужно проводить как при хроническом кашле.

Хронический кашель. В 2019 году вышло руковод­ство Европейского респираторного общества по хро­ническому кашлю, в котором представлен ряд алгорит­мов (рис. 3, 4).² Елена Валериевна сделала акцент на том, что авторы рекомендаций пошли по пути упроще­ния. Главной задачей ставится поиск основного забо­левания, порока развития или аллергического состоя­ния. Если основное заболевание найдено, диагности­ческий поиск прекращается, проводится соответ­ствующее лечение. Если симптомы какого-то специфи­ческого состояния отсутствуют, далее тактика диагно­стики и лечения определяется вариантом кашля.

При подостром кашле предложенный алгоритм включает варианты кашля с самым разным генезом, в том числе постинфекционный кашель (рис 2). Если кашель не связан с инфекционным заболеванием, то обследование нужно проводить как при хроническом кашле (рис 3).

При хроническом кашле главной задачей ставится поиск основного заболевания, порока развития или аллергического состояния. Если основное заболевание найдено, диагностический поиск прекращается, проводится соответствующее лечение. Если симптомы какого-то специфического состояния отсутствуют, далее тактика диагностики и лечения определяется вариантом кашля (рис. 3 и 4).

По собственным данным докладчика, при кашле более 3 недель у детей в 32% случаев была верифицирована аллергическая патология, в 27% – синдром постназального затекания, в 15% – гастроэзофагеальный рефлюкс, в 3% – патология нервной системы. Отмечено, что более чем у 1/2 детей с хроническим кашлем выявляется сочетание инфекционных и соматических причин. На основании этих данных разработана схема наблюдения ребенка с кашлем длительностью больше 3 недель (рис. 4).

Терапия детей с затяжным кашлем может сочетать в себе этиотропный, патогенетический и симптоматический компоненты в зависимости от установленной причины и клинической картины. На три патогенетических механизма кашля, сопровождающего острый инфекционный процесс, – нарушение мукоцилиарного транспорта, гиперактивация кашлевого рефлекса и воспалительный процесс слизистой оболочки респираторного тракта, – могут воздействовать соответствующие препараты. К сожалению, в терапии детей до 3 лет перечень препаратов для лечения кашля ограничен: чаще всего применяют бутамират, отхаркивающие препараты рефлекторного действия, которые необходимо применять с осторожностью, и муколитики. Для лечения кашля актуален комплексный противокашлевый сироп Стодаль, компоненты которого оказывают противовоспалительное, противокашлевое и противомикробное действие.

Е.В. Мелехина рассказала о наблюдательном исследовании, проведенном под руководством профессора И.Н. Захаровой и профессора А.Л. Заплатникова в 2018 году.³ В наблюдении участвовали 123 ребенка в возрасте от 2 до 7 лет с диагнозом ОРИ легкой и средней степени тяжести с наличием кашля. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – дети от 2 до 4 лет, 2-я – дети от 4 до 7 лет. Клиническая эффективность препарата Стодаль оценивалась на основании динамики изменения выраженности кашля, а также по динамике качества сна. 

В обеих группах (независимо от возраста) на 7-й день терапии прием препарата Стодаль обеспечил статистически достоверное снижение выраженности кашля: в 1-й группе она снизилась в 4,1 раза (р < 0,001), во 2-й – уменьшилась в 5,4 раза (р < 0,001). В итоге в обеих группах на 7-й день наблюдения у 97% детей отмечен выраженный терапевтический эффект: у 55% детей симптом кашля купировался полностью, у 42% – стал клинически незначим. Эти дети выздоровели, им разрешено посещать организованные коллективы (рис.5). Результат терапии не зависел от возраста (был сопоставим в обеих группах). Нормализация сна в среднем произошла на 3,9±1,4 день от начала лечения и также была сопоставима в обеих группах. Результаты работы позволили рекомендовать Стодаль для включения в схемы терапии кашля на фоне ОРИ с первых дней заболевания.

Таким образом, комплексный подход к диагностике и терапии кашля должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, должен определяться возрастом пациента, наличием соматического заболевания, длительностью и характером кашля. Выбирая тот или иной препарат, следует ориентироваться на доказанные эффективность и безопасность, а также разрешение к применению в соответствии с возрастом ребенка. 

Список литературы: 

1. De Blasio F, Virchow JC et al. Cough management: a practical approach. Cough 2011, 7.
2. Morice AH, Millqvist E et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chro­nic cough in adults and children. Eur Respir J 2019.
3. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Сугян Н.Г. и др. Эффективность препарата Стодаль при кашле у детей на фоне острой респираторной инфекции//Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 37–43.