Терапия может быть альтернативой трансплантации тонкой кишки

Множество проблем требуют решений

СКК-КН возникает из-за потери значительной части тонкой кишки и, как следствие, снижения площади ее всасывательной поверхности, что приводит не только к тяжелому расстройству пищеварения и питания, но и к нарушению водно-электролитного баланса. Главная причина развития СКК обусловлена обширными резекциями тонкой кишки вследствие сосудистых нарушений, воспалительных заболеваний кишечника, травм, опухолей и др.

Одна из основных проблем организации адекватной помощи пациентам с СКК-КН заключается, по мнению анестезиолога-реаниматолога НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, к.м.н. Владимира Киселева, в отсутствии «единого реестра больных и, что самое важное, алгоритма их маршрутизации». А между тем «согласно европейским наблюдениям, количество пациентов с СКК составляет от 1,8 до 5 человек на 1 млн населения». И прогноз этого заболевания крайне тяжелый, поскольку СКК-КН ведет к существенному дефициту макронутриентов, жидкости и электролитов, опасному для жизни человека. Еще одним значимым последствием СКК-КН является изменение микробиома кишечника, который, в свою очередь, отвечает за поддержание гомеостаза и иммунитета организма.

В пользу фармакотерапии

Лечение больных с СКК-КН в России требует в первую очередь организации доступа пациентов к парентеральному питанию. Однако длительное парентеральное питание зачастую приводит к многочисленным осложнениями — тромбозам центральных вен, катетер-ассоциированной инфекции, печеночной недостаточностью и другим различными метаболическими нарушениями. Поэтому после восстановления белково-энергетического и водно-электролитного баланса в первые недели после оперативного вмешательства и в дальнейшем тоже следует прикладывать максимальные усилия для адаптации тонкой кишки к энтеральному питанию.

В настоящее время единственным радикальным методом лечения пациентов с СКК-КН является трансплантация тонкой кишки, которая сопряжена с высокими рисками для пациента и поэтому не является распространенной. Соответственно, все усилия должны быть направлены на патогенетическую терапию, так как поддерживающая фармакологическая терапия, которая включает противодиарейные препараты, ферменты, пробиотики и пептидные гормоны, принципиально не меняет течение заболевания. Особое внимание Владимир Киселев уделил роли синтетического аналога естественного гормона — глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2). Он способствует как структурной адаптации тонкой кишки (увеличение длины ворсинок и глубины крипт, подавление апоптоза энтероцитов), так и функциональным изменениям (замедление моторики кишечника, повышение всасывающей способности, улучшение барьерной роли, снижение воспалительной реакции).

В России первый доступный аналог ГПП-2 — тедуглутид появился в июле 2021 г. В США и Европе он был одобрен в 2012 г. Реальная клиническая практика показала, что этот препарат, по данным, представленным экспертом, позволил добиться полной энтеральной автономии у 61% пациентов, а в 89% случаев — значительно снизить объем и/или продолжительность парентерального питания.

Подобным примером могут служить и клинические случаи, приведенные главным гастроэнтерологом Башкортостана, к.м.н. Эльмирой Кагармановой. Использование аналога ГПП-2 позволило достичь значимого клинического улучшения пациентам с множественными резекциями тонкой кишки.

Причины объемных резекций

Воспалительные заболевания кишечника, спаечная непроходимость кишечника, болезнь Крона чаще всего приводят к необходимости резекции тонкой кишки. О том, как при этом снизить риск СКК, рассказал на «круглом столе» заведующий хирургическим отделением онкологии и хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, к.м.н. Армен Варданян. По его словам, более чем в 60% резекции по поводу болезни Крона сопровождаются осложнениями, в 33% случаев СКК возникает вследствие повторных операций из-за осложнений, а в 29% — из-за несостоятельности анастомозов и ишемии кишки.

В основе неудачных вмешательств часто лежит неоправданное расширение границ резекции и отсутствие своевременной консервативной терапии. Армен Варданян отметил, что следует предпочитать органосохраняющие операции и консервативную терапию в тех случаях, когда это возможно.

Быстрый переход на энтеральное питание

Особого внимания требует организация питания пациентов с СКК-КН. По словам главного внештатного хирурга ХМАО к.м.н. Дмитрия Кислицина, необходимо как можно раньше после резекции кишки переходить с парентерального на энтеральное питание. Используемые для этого смеси различаются по белковому, жировому и минеральному составу, однако все они стимулируют адаптацию кишечника и уменьшают зависимость от парентерального питания. Кроме того, энтеральное питание модулирует функцию системного иммунного ответа и уменьшают выраженность гипергликемии.

И в этих случаях использование ГПП-2 может обеспечить пациенту с СКК нормализацию метаболических процессов. Президент региональной Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания и руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, проф. Валерий Луфт отметил, что поддерживающая нутритивно-метаболическая терапия должна лежать в основе реабилитации пациентов с СКК-КН.

Фармакотерапия при СКК-КН в значительной мере определяется участком резицированной тонкой кишки. Однако в любом случае она должна быть направлена на активацию структурно-функциональной адаптации оставшейся части кишечника с использованием глутамина, бутирата, цинка и аналога ГПП-2.

Материал партнера: Takeda