Витаминно-минеральные комплексы: значение в формировании и развитии здорового ребенка

Среди 135 миллионов женщин, родивших в 2017 году во всем мире, здоровых было менее 30 миллионов. В структуре заболеваемости у беременных на первом месте ожирение, затем ассоциированный с ним гестационный диабет, сахарный диабет второго типа, гипертензивные состояния. При этом ни в одной стране мира нет программы, даже проекта программы, направленной на модификацию образа жизни населения, в том числе женщин – потенциальных матерей. В России до 80% рожающих женщин имеют осложнения при беременности. Это меняет целеполагание нашей работы – необходимо обеспечивать прегравидарную подготовку (ПП), лечение хронических заболеваний до беременности».

Доклад «Международный опыт нутрициального программирования» представила Ирен Цетин (Irene Cetin), профессор кафедры акушерства и гинекологии Университета Милана. В первую очередь она рассказала о роли микронутриентов в периконцепции и во время беременности. В I триместре они влияют на эмбриои фетогенез, способствуют профилактике врожденных пороков развития (ВПР); в период беременности – влияют на функцию плаценты, предупреждают преждевременное прерывание беременности, преэклампсию и другие осложнения; в послеродовой период омега-3 жирные кислоты (докозагексаеновая кислота (ДГК)) поддерживает развитие мозга ребенка. Дефицит микронутриентов во время беременности отражается на здоровье матери (риск остеопороза и др.) и ее ребенка всю последующую жизнь. При этом данные ВОЗ свидетельствуют, что дефицит нутриентов (фолаты, железо, витамин D, йод) в организме матери очень часто встречается даже в развитых странах. Среднее потребление фолатов во всем мире – ниже рекомендованного и составляет от 13% до 63% от нормы. Среднее потребление железа также ниже уровня, указанного в рекомендациях по питанию во всех развитых странах. Поэтому эксперты ВОЗ для профилактики анемии и других железодефицитных состояний беременных рекомендуют проводить всем женщинам скрининг на железодефицитные состояния в период преконцепции, назначать ежедневно 30–60 мг железа в сутки в комбинации с фолатами, что особенно актуально во II–III триместрах беременности.

Низкий уровень витамина D при беременности также распространен в мире. Его дефицит ассоциирован с преэклампсией, гестационным диабетом, остеопорозом, метаболическими нарушениями, приводящими к набору лишнего веса и ожирению в первый год после родов. Витамин D способствует поддержке костной системы матери и плода, улучшает иммунологическую адаптацию для поддержания беременности. Нормализация уровня витамина D ассоциируется с профилактикой преэклампсии, диабета и астмы у ребенка.

Умеренный дефицит йода – основная причина предотвратимого отставания в умственном развитии в мире, рассказала профессор Цетин. В йододефицитных регионах для профилактики эндемического кретинизма у ребенка за 3 мес. до зачатия рекомендуется назначение препаратов йода потенциальным родителям, при наступлении беременности количество потребляемого женщиной йода должно быть увеличено.

Подводя итог, спикер отметила, что «важно поощрять женщин в желании придерживаться здоровой диеты до зачатия. Недостаток питательных веществ, особенно железа, фолатов, йода, витамина D, возникает как в период до зачатия, так и во время беременности». Женщинам репродуктивного возраста следует назначать прием фолатов (минимум 400 мкг/сут), лучшим выбором в I триместре беременности является метафолин. В преконцепционный период женщинам также необходимо ежедневно принимать 400–600 МЕ витамина D. При этом нужно сохранять индивидуальный подход к каждой женщине. На подбор дозировок влияют такие факторы, как ожирение, подростковый возраст, вегетарианство, многоплодная беременность, особые риски при беременности. Для восполнения необходимого количества питательных элементов и витаминов беременной женщине рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Доказано положительное действие, оказываемое ВМК на вес ребенка при рождении, правильное формирование и развитие сердца и головного мозга.

Следующей доклад представила Е.В. Ших, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова «Новое о фолатах. Особенности новых форм фолатов – позиция клинического фармаколога». Понятие «фолаты» обычно используется как непатентованное название для группы химически родственных соединений на основе структуры ФК. ФК – вещество, полученное путем химического синтеза, которое не является метаболически активным. Метафолин – синтетическое производное, созданное на базе 5-метил-тетрагидрофолата. Его преимуществом является непосредственное поступление в организм вещества в биологически активной форме. Профессор Ших привела данные исследования, проведенного Институтом питания Университета Бонна, показавшие, что вне зависимости от генотипа метафолин после однократного применения обладает большей биодоступностью, чем ФК в такой же дозировке. Специалист подчеркнула: рекомендуемая суточная доза фолатов для беременных и кормящих женщин – 400–800 мкг/сут, физиологическая потребность – 400 мкг/сут, верхний предел физиологической потребности – 1000 мкг.

«Витамины и минералы необходимы для нормального развития ребенка на всех этапах: от планирования беременности до окончания кормления, однако на каждом этапе существуют свои особенности отдельных микронутриентов. Например, Элевит® Планирование и первый триместр, в отличие от ряда других комплексов, имеет более полную формулу, содержащую всю дозу фолатов – 400 мкг в форме метафолина. Его состав соответствует самым современным требованиям, утвержденным приказом Минздрава России № 572н», – сообщила Е.В. Ших. Согласно рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов, Канадского общества акушеров-гинекологов, Общества по профилактике ВПР США, ВМК предпочтительнее монопрепаратов ФК. В частности, ВМК Элевит® Пронаталь доказанно снижает риск развития дефекта нервной трубки (ДНТ) на 92%, тогда как ФК – только на 50–70%. Дефицит фолатов ведет к накоплению токсичного для матери и плода гомоцистеина. Метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований 1993–2003 гг. с участием 2596 мужчин и женщин 22–75 лет с гипергомоцистеинемией разной степени выраженности показал, что 800 мкг фолатов снижают уровень гомоцистеина в среднем на 23%.

По словам профессора, Элевит® способствует правильному формированию органов и систем ребенка. «В настоящее время Элевит® Пронаталь – это единственный витаминноминеральный комплекс доказанной в плацебо-контролируемом исследовании способностью снижать риск врожденных пороков развития».

С докладом «Клиническая ситуация I. I триместр беременности. Программа профилактики осложнений» выступила А.В. Соловьева, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН. Первым пунктом программы профилактики, по ее словам, является определение факторов риска ДНТ плода и низкого содержания фолатов в крови у беременных. К группе высокого риска относятся женщины с ДНТ у родственников. В группу умеренного риска попадают женщины с наследственными (неблагоприятные варианты полиморфизма гена MTHFR встречаются у 40,5–56,9% россиянок) и приобретенными факторами (курение, злоупотребление алкоголем, лекарствами, отпускаемыми без рецепта, низкий социально-экономический статус, плохое/ограниченное питание, ожирение матери, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперандрогенемия, прием противоэпилептических препаратов или средств, подавляющих фолаты, болезни ЖКТ). Поскольку излишний вес или ожирение у женщины при зачатии повышает риск ожирения ее детей, в I триместре беременной назначаются диета, физические нагрузки и прием ФК 800 мкг + витамины, в частности ВМК Элевит® Пронаталь.

Для профилактики ВПР плода назначается прием фолатов женщинам всех групп риска. Женщинам из группы низкого риска (без отягощенного анамнеза) рекомендуется принимать фолаты в дозе 0,4 мг за 2–3 мес. до зачатия, в течение I триместра беременности (например, Элевит® Планирование и первый триместр, который отличается содержанием 400 мкг фолатов в виде метафолина).

А.В. Соловьева привела клинический случай: на прием пришла женщина 27 лет с полным предлежанием плаценты и наследственной тромбофилией. Первая ее беременность завершилась выкидышем в сроке 8–9 нед., вторая беременность – настоящая. С 4–5 нед. у нее появились регулярные кровянистые выделения, темные сгустки. Ей была назначена терапия клексаном и дидрогестероном. А также ей было рекомендовано ежедневно принимать железо в составе ВМК (рецидивирующие кровянистые выделения являются показанием к назначению железа в профилактической дозе в течение всей беременности). Эксперт обратила внимание аудитории на то, что, по оценке ВОЗ, в странах, где распространенность анемии достигает 20%, железодефицит испытывают около 50% населения. ВОЗ рекомендует профилактический прием железа в дозе 30-60 мг в прегравидарный период и на протяжении всей гестации, а в странах с высоким распространением анемии – и в первые 3 мес. лактационного периода. Также во время беременности из-за увеличения количества эритроцитов ежедневно рекомендуется 400–800 мкг ФК по сравнению с 50–100 мкг, необходимыми до беременности. Элевит® Пронаталь имеет в составе 800 мкг ФК и 60 мг железа.

В заключение спикер отметила необходимость приема ВМК во время грудного вскармливания. Согласно рекомендациям Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов, кормящим женщинам рекомендован прием 200 мг пищевой формы омега-3. Этот элемент входит в состав ВМК Элевит® Кормление.

Другую клиническую ситуацию разобрала профессор О.А. Пустотина, д.м.н., сотрудник кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН. На 7–8 нед. беременности на прием к акушеру-гинекологу обратилась пациентка 29 лет с кровотечением и бесплодием в анамнезе, с субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом. Как отметила профессор, первой задачей врача в данной ситуации является купирование симптомов угрозы прерывания беременности, затем обследование и лечение заболевания щитовидной железы, изучение факторов риска. Гипотиреоз может приводить к спонтанным абортам, преждевременным родам, мертворождению. Он также может спровоцировать у ребенка необратимые интеллектуальные и нервнопсихические нарушения, нарушения слуха, зрения, кретинизм, врожденные аномалии развития и заболевания щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы являются жизненно важными для нормального роста и развития мозга и центральной нервной системы ребенка. Йод – незаменимый компонент гормонов щитовидной железы, осуществляющий стимуляцию нейрогенеза, дифференцировку и миелинизацию нейронов, образование синаптических структур и архитектонику мозга. Селен играет важную роль в образовании гормонов щитовидной железы. Селенозависимые антиоксиданты защищают щитовидную железу от окислительного повреждения во время процесса синтеза гормонов.

Также на нейрогенез плода негативно влияет анемия. Морфологические изменения, ассоциированные с анемией, приводят к нарушению умственного и психического развития ребенка. По данным ВОЗ 2016 г. (62 исследования, 7530 женщин и девочекподростков), менструирующие женщины, получавшие препараты железа (30–60 мг элементарного железа), имели достоверно ниже риск развития анемии и железодефицита в сравнении с получавшими плацебо или ВМК без железа.

Латентный дефицит железа характерен для 60–85% женщин в России. По рекомендациям ВОЗ 2016 г. для профилактики анемии необходимо назначать препараты железа, в т. ч. железо в составе ВМК. Ежедневный прием железа и ФК должен быть рутинной практикой антенатального наблюдения и продолжаться в течение 3 мес. после родов. В качестве примера ВМК, содержащих ФК и железо, спикер привела Элевит® Планирование и первый триместр. Этот комплекс с метафолином, йодом и селеном она рекомендовала назначать женщинам в прегравидарный период и до 13-й нед. беременности.

В заключение М.Б. Хамошина, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН представила доклад «Беременность: что определяет исход? Новые возможности клинициста». Она обратила внимание на сокращение числа женщин репродуктивного возраста, увеличение непланируемых или нежелательных беременностей, высокую частоту гинекологических заболеваний, в т. ч. репродуктивно значимых, требующих ПП. «Ежегодно в России более полумиллиона детей рождается больными, каждый пятый из них – недоношенный», – подчеркнула профессор Хамошина. 28 июня 2016 г. МАРС утвердила клинический протокол «Прегравидарная подготовка». Рационально спланированная заблаговременная ПП значительно снижает вероятность рождения детей с ВПР: ДНТ, пороками сердца и другими врожденными аномалиями, не связанными с наследственными дефектами, но обусловленными микронутриентным статусом матери. При ПП коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни ее будущего ребенка. Прегравидарное обследование и устранение выявленных нарушений в состоянии здоровья женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.

По словам эксперта, прием фолатов в дозе более 360 мкг/сут в период преконцепции снижает риск развития ДНТ. Это подтверждает Кохрейновский обзор 5 рандомизированных исследований (7391 женщина: 2033 – с ДНТ в анамнезе, 5358 – без ДНТ в анамнезе). Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования ВМК с содержанием 800 мкг ФК Элевит® Пронаталь показали снижение риска ДНТ на 92%, пороков мочеполовой системы – на 79%, пороков сердца – на 58%, пороков конечностей – на 81%. Согласно рекомендациям МАРС, для профилактики ВПР плода следует назначать ФК в дозе 400– 800 мкг беременным женщинам группы низкого риска, до 1000 мкг (800 ФК мкг в составе ВМК) – умеренного риска, 4000 мкг ФК (800 ФК мкг в составе ВМК) – высокого риска. 17 проспективных РКИ с участием 138 тыс. женщин продемонстрировали, что прием ВМК с железом и фолатами снижает риска рождения маловесного ребенка на 12%, отставания от гестационного возраста новорожденного – на 10%, мертворождения – на 9%.

Профессор также обратила внимание на проблему гиповитаминоза D во время беременности, он вызывает риски преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, рахита у детей, сердечнососудистых болезней, в т. ч. фатальных, онкологических заболеваний. Клинический протокол МАРС включает рекомендацию женщинам, готовящимся к зачатию, получать витамин D в профилактических дозах. Спикер напомнила, что витамин D в дозе 500 МЕ входит в состав ВМК Элевит® Пронаталь.

Профессор М.Б. Хамошина подчеркнула, что потребность женщины в нутриентах зависит от периода гестации, наличия соматических заболеваний и акушерских осложнений. В I триместре беременности происходит интенсивный органогенез, эмбрион особенно нуждается в йоде, фолатах, витамине D. Во II–III триместрах во время роста плода повышена необходимость в железе, фолатах, витамине D. В период грудного вскармливания нужна поддержка матери и ребенка (йод, омега-3 жирные кислоты, витамин D). Для нутритивной поддержки беременности и лактации разработана линейка ВМК: Элевит® Планирование и первый триместр, Элевит® Пронаталь и Элевит® Кормление, подходящие как здоровым женщинам, так и женщинам, страдающим соматическими заболеваниями, имеющим отягощенный анамнез или акушерские осложнения.