Временной континуум флюорографии

Вчера. Конец XIX века, в Европе свирепствует туберкулез. С появлением рентгеновских аппаратов для диагностики легочных заболеваний многими врачами овладела идея поголовной диспансеризации населения, чтобы пресечь распространение чахотки. В 1898 году во французском Лионе произвели такой эксперимент – обследовали призывников. Но, для исследования с использованием рентгенографии требовались очень большие деньги, а с применением рентгеноскопии огромное число медиков. Эксперимент не удался… И уже к началу Первой мировой доля чахоточных молодых людей в армиях Европы превышала 1%.¹ Вернувшись из окопов, они заражали окружающих, к примеру, во Франции за год умирало от чахотки больше 200 человек на 100 тыс.¹

Настоящим победителем этого страшного серийного убийцы – туберкулеза  – стал бразильский врач Маноэл Абреу. Летом 1937 года он успешно провел первый в мире эксперимент по массовой флюорографии. За 12 суток он получил качественные снимки 758 человек, из которых у 42 обнаружил скрытый туберкулезный процесс. Мало того, что это было в полтора раза быстрее, чем прежде, флюорография обходилась в 20 раз дешевле просвечивания.¹ Метод рентгеновского исследования позволял при незначительных расходах выявлять больных туберкулезом легких, чтобы потом изолировать и лечить, не давая возможности инфекции распространяться.

Опыт Абреу очень скоро стал достоянием всего мира. Созданный им флюорограф начала выпускать дочерняя фирма концерна «Сименс» в Бразилии. Позже известный немецкий рентгенолог Г. Хольфельдер сначала воспроизведет тактику Абреу, потом усовершенствует, запустит в производство и направит, увы, далеко не на гуманные медицинские цели (будучи штурмбаннфюрером мобильного подразделения «Рентгеновский штурмбанн Управления СС», сделал флюорографию оружием массового уничтожения, он вместе со своими подчиненными обследовал население оккупированной Польши и, выявив 230 тысяч инфицированных палочкой Коха и признав 35 тысяч из них «безнадежными», обрек на смерть в особых концлагерях¹).

Сегодня. Прошли десятилетия. Флюорография стала обязательной процедурой медицинского контроля. Справка о ее прохождении включена в перечень требований обязательного комплексного медицинского осмотра.² Интересно, что, только к примеру, в Москве за 2017 г. было проведено 27 016 615 диагностических рентгенологических процедур, из них 7 701 228 (профилактических – 6 875 904 или 89,3%) – флюорографий.³

В современном флюорографическом оборудовании трудно узнать те разработки бразильского врача-исследователя. Да и сам метод ФЛГ заметно расширил диапазон своего применения – его цели сегодня – своевременно выявлять любые патологические процессы в легких и грудной клетке: пневмонии, плеврит, эмфизему, доброкачественные и злокачественные образования, пр. При этом флюорография – неизменная часть программы раннего выявления туберкулеза легких. Тем более, что это заболевание вновь приобрело особую актуальность и с 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила его глобальной проблемой общественного здравоохранения.⁴ В профилактических целях она предписана для проведения всем лицам старше 15 лет не реже 1 раза в 2 год (некоторым категориям 1 раз в год).²

Флюорография: принцип метода и альтернативы. Лучевая диагностика объединяет многие виды интроскопии, прежде всего рентгеноскопию и флюорографию – похожие, но все же разные технологии. Нередко ФЛГ противопоставляют рентгену, однако это неверно. И в том и в другом случае используется рентгеновское излучение, хотя и разной мощности: эффективная эквивалентная доза (ЭЭД) - величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности. При проведении пленочной ФЛГ органов грудной клетки составляет около 0,5-0,8 мЗв (при проведении цифровой рентгенографии – 0,041 ± 0,033), при цифровой рентгенографии – 0,3 мЗв (для сравнения годовая норма облучения человека – 1 мЗв).³

Следует отметить, что флюорографы характеризуются более низкой точностью, чем рентгенологические аппараты: рентгенограмма легких позволяет различить тени размером 2 мм, тогда как пленочная флюорограмма – не менее 5 мм. Это объясняется особенностями конструкции приборов. Изначально, как выше сказано, аппараты для ФЛГ конструировались для проведения массового рентгенологического обследования населения и своевременного выявления туберкулеза легких. В отличие от рентгеновских установок, где используется пленка с серебром, флюорографы делали снимки на более дешевой рулонной фотопленке и с заметной потерей качества.

Все это, а также лучевая нагрузка на пациента в размере 0,5-0,8 мЗв относятся к аналоговым флюорографам – традиционному оборудованию плохо финансируемых поликлиник и муниципальных больниц, где снимок делается на пленку малого формата. За последние годы отношение специалистов к ФЛГ как эффективному диагностическому методу сильно изменилось. Слишком устаревшее оборудование, его плохое состояние влекут за собой низкое качество изображений, высокую лучевую нагрузку и трудоемкий процесс архивирования полученных данных. На положение с традиционной пленочной флюорографией обратила внимание и ВОЗ, запрещая его использование в экономически развитых государствах и не рекомендуя к применению в слаборазвитых странах из-за ее повышенного радиационного воздействия на пациента.⁵

Но новые технические решения позволили вновь вернуть ФЛГ, если и не былую, то все же значимость, сделать флюорографические исследования более точными и гораздо менее опасными для пациентов. И сегодня доза облучения в современных цифровых приборах составляет всего 0,05 мЗв и демонстрируют они достаточно высокую информативность исследования. Ряд проведенных работ подтверждают эти показатели современного цифрового флюорографического оборудования.^3,6-7

Так, ученые из Новосибирского государственного медицинского университета на примере 247 пациентов с клинически установленным диагнозом ХОБЛ I–III стадии показали, что рентгенологические изменения на цифровых флюорограммах органов грудной клетки в группах пациентов с ХОБЛ различались в зависимости от клинической стадии заболевания.⁶ Например, для ХОБЛ I стадии более характерно наличие участков повышенной прозрачности в верхних отделах обоих легких (48%), умеренное усиление и обогащение легочного рисунка за счет сосудистого компонента (41%) или его обеднение при отсутствии расширения корней легких, нормальных или уменьшенных границах тени сердца и обычном расположении куполов диафрагмы и пр.

У пациентов с ХОБЛ II стадии в большинстве случаев отмечается усиление и деформация легочного рисунка по тяжевидному типу (89%), расширение и фиброзная деформация корней легких, умеренное расширение границ сердца преимущественно за счет правых отделов, низкое расположение куполов диафрагмы с одной или двух сторон, повышение прозрачности в верхних и нижних поясах и др. У больных ХОБЛ III стадии отмечается характерное сочетание повышенной прозрачности легочных полей во всех отделах (59%) с усилением и деформацией легочного рисунка по тяжевидному типу (90%), расширением и фиброзной деформацией корней легких, преимущественно двухсторонним расширением границ тени сердца, низким расположением куполов диафрагмы с обеих сторон. Результаты исследования позволили его авторам прийти к заключению, что метод цифровой флюорографии, обладая низкой дозовой нагрузкой на пациента, дает возможность выявлять характерные рентгенологические симптомы и определять стадию заболевания у пациентов с ХОБЛ.⁶

А их коллеги из ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», ГКБ им. И.В. Давыдовского и Первый МГМУ им.И.М.Сеченова оценили уровень дозовых нагрузок на пациентов при проведении рентгенологических и радионуклидных исследований в медицинских организациях Москвы (1233 организации разных форм собственности). Они изучали и оценивали годовые коллективные дозы и средние индивидуальные дозы пациентов по анатомическим областям тела и видам исследований. По их данным, при проведении 7701228 флюорографий в течение 2017 года (это 28,0% исследований среди рентгенологических методов) коллективная доза пациентов (годовая) составила 305,1436 чел-Зв, средняя индивидуальная доза – 0,04 мЗв; средняя эффективная доза пациента – 0,037 мЗв (доза при цифровой рентгенографии органов грудной клетки, проведенной за счет профилактических процедур – 0,049 мЗв). Это удовлетворяет требованиям пункта 2.2.1 СанПиН 2.6.1.1192-03.³ Отдавая должное профилактической флюорографии, при этом авторы полагают, что уровень диагностических флюорографий (10,7%) все же неоправданно высок.

Завтра. Искусственный интеллект (ИИ) в флюорографии. Возможности ИИ в рентгенологических исследованиях обширны и разнообразны. И сегодня уже вполне реальна хотя бы такая картинка: нейросеть описывает снимки, составляет экспертное мнение для рентгенолога и клинициста. Благодаря низкой стоимости и высокой скорости работы ИИ снимает с врача значительную часть нагрузки, поскольку может на основании снимка определить приоритетных пациентов.

Одно из последних достижений ИИ – возможность на основании флюорографического снимка проводить предварительную диагностику коронавируса. В марте 2020 года ученые выявили характерные черты коронавирусной пневмонии, и эти данные легли в основу обучения нейросети, ранее специализировавшейся на выявлении признаков обычной пневмонии.

Перспективы флюорографических исследований. В экономически развитых странах уже сегодня аналоговые аппараты ФЛГ практически полностью заменены цифровыми. Производство оборудования для радиологических исследований в мире настолько масштабно, что при достаточном финансировании со временем каждая поликлиника может быть оснащена современными цифровыми аппаратами для флюорографии.

Но в европейских странах флюорографическое обследование все же теряет актуальность, особенно в сравнении с более точными и безопасными методами (цифровая рентгеновская диагностика, НДКТ и др.). Подобная тенденция намечается и в нашей стране. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. в качестве диагностической меры для выявления туберкулеза может быть использована как ФЛГ, так и рентгенограмма легких.⁸ Однако до тех пор, пока ФЛГ остается доступнее и дешевле других процедур, ожидать полного отказа от ее использования вряд ли стоит.

 Список литературы

1. Шифрин М. Серийный победитель туберкулеза Серийный победитель туберкулеза. Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. https://historymed.ru/encyclopedia/news/index.php?ELEMENT_ID=8677.
2. Приказ Минздрава № 1011н от 6.12.2012 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70201500/
3. Морозов С.П., Солдатов И.В., З.А. Лантух З.А., Владзимирский А.В. и соавт. Характеристика дозовой нагрузки на пациентов в медицинских организациях Москвы. medradiology.moscow/f/harakteristika_dozovoj_nagruzki_na_pacientov_v_medicinskih_organizaciyah_g_moskvy_1.pdf 
4. Ахамед Н. и др. Краткое руководство по туберкулезу для работников первичной медико-санитарной помощи. Копенгаген, 2009. с. 16–21.
5. Бабичев Е.А., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Радиология – практика. 2008, № 3, с. 36-41.
6. Горбунов Н.А., Дергилев А.П., Сидорова Л.Д., Кочура В.И. Диагностические возможности цифровой флюорографии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Бюллетень сибирской медицины том 14, № 1, 2015, с. 24–31.
7. Лещук Т.Ю. Цифровая флюорография как достижение в области радиационной безопасности. Медицинские новости. 2011, № 3, с. 45-48.
8. Приказ Минздрава № 124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» https://medvestnik.ru/content/documents/Ob-utverjdenii-poryadka-i-srokov-provedeniya-profilakticheskih-medicinskih-osmotrov-grajdan-v-celyah-vyyavleniya-tuberkuleza.html.