Завтра начинается сегодня
Возможно, это и прозвучит несколько пафосно, но на мероприятиях такого уровня действительно творится будущее нашей медицины и здравоохранения. Судите сами, вот лишь небольшая часть научных направлений, заявленных для обсуждения : телемедицина и переход к непрерывному медицинскому образованию; принципы предиктивной, профилактической, персонализированной медицины и новые критерии качества оказания медицинской помощи (по группам заболеваний); внедрение высоких технологий – лазерных, биоинформационных, клеточных, регенеративных, геномных, постгеномных и пр. Даже темы семинаров, которые традиционно адресованы практикующим врачам, звучат несколько футуристично: геномы микроорганизмов-возбудителей ИППП; математические модели в прогнозировании распространения антибиотикорезистентности микроорганизмов-возбудителей; биоинформатическая обработка данных протеомного анализа и секвенирования геномов; молекулярные подходы к терапии дерматозов; возможности медицинской генетики в изучении индивидуальной предрасположенности к развитию и особенностям клинического течения дерматозов и пр. И, заметьте, программа съезда направлена в Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава РФ для включения в план учебных мероприятий. Скорее всего, в самое ближайшее время получение таких знаний станет рутинным процессом в приобретении и развитии профессиональных навыков специалиста. Так что (вне зависимости от уровня пафоса) в ответ на вызовы и требования современной жизни врачу необходимо уже не «идти в ногу со временем», а хотя бы на шаг его обгонять.
И примером тому может быть одно из мероприятий съезда - панельная дискуссия «Псориаз и псориатический артрит: два диагноза, одна болезнь?». Тема - актуальная, эксперты – авторитетные. Имена профессоров Е.В. Соколовского, А.В. Самцова, А.Л. Бакулева, М.М. Кохан, руководителя Центра терапии генно-инженерными биологическими препаратами Первого Санкт-Петербургского ГМУ М.М. Хобейш хорошо известны нашим дерматологам. А с доктором медицины из клиники Франкфуртского университета (Германия) А. Пинтером только предстояло познакомиться… Надо сказать, участники съезда проявили к мероприятию большой интерес и дружно ответили на вопрос онлайн-голосования : «Какая ассоциация у вас возникла по поводу темы дискуссии?»; «Две стороны одной медали» (79,6%) или «Инь и янь» (13,6%).
Не смертельно, но…
Большое внимание участников съезда к псориазу и псориатическому артриту (3 практических семинара, 2 секционных заседания, 2 сателлитных симпозиума и панельная дискуссия) вряд ли кого-то удивило. Это древнее заболевание до сих пор интригует врачей. Да и его распространенность в планетарном масштабе не дает расслабиться : около 125 миллионов в мире и более 300 000 больных в России (популяционная частота — от 0,2 до 6 %). А если к этому добавить, что примерно у трети пациентов данный дерматоз имеет среднетяжелое, тяжелое течение и (или) сопровождается развитием псориатического артрита, который в свою очередь нередко приводит к тяжелой инвалидизации. И если бы только это… Псориаз, конечно, болезнь не смертельная, но… Помимо кожи, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы: опорно-двигательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, нервная, мочевыделительная.
Последние исследования показывают, что уже на ранних этапах развития псориаза выявляются определенные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Часто выявляются тахи- и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке сердца, смещение его границ из-за гипертрофии и дилатации желудочков. Сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются миокардиодистрофией, миокардиофиброзом, неревматическим миокардитом и пр. Больные с псориазом имеют повышенный риск развития аритмии, и у них в 2 раза чаще случаются инфаркты миокарда. При этом изменения сердечно-сосудистой системы напрямую зависят от тяжести течения этого дерматоза.
Не менее тревожные данные представлены и гастроэнтерологами: у 93% пациентов с псориазом выявляются заболевания желудка (атрофические изменения чаще наблюдаются при давности псориатического процесса выше 6 лет), а у 47–59% – неалкогольная жировая болезнь печени. В последнее время появились данные о повышении уровня смертности от цирроза печени среди этой категории больных.
Неутешительны и прогнозы эндокринологов. У пациентов с псориазом часто наблюдаются нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией и гиперлипидемией, выявлен повышенный уровень свободного холестерина в псориатических бляшках, коррелирующий с тяжестью течения кожного процесса. И вполне объяснимо, почему у 16–44% таких больных наблюдается метаболический синдром и в 1,5 выше риск развития сахарного диабета.
Все вышеперечисленное, а также тревожность (у 11–43% пациентов) и депрессия (у 9–62% пациентов) сокращают срок жизни пациента на 4,5 года у женщин и на 3,5 года у мужчин. Тем важнее начать терапию псориаза как можно раньше и с применением междисциплинарного подхода (т. е. участия в лечении не только дерматолога, но и ревматолога, кардиолога, гастроэнтеролога и эндокринолога).
«Сегодня происходит переоценка целей терапии псориаза. Сейчас важно, чтобы назначаемые лекарственные средства были не просто эффективными и безопасными, но и не оказывали негативного воздействия на сопутствующие заболевания у больных псориазом».
Новый класс ЛС - новое слово в терапии
Обширный выбор средств для лечения псориаза открывает достаточно широкие возможности, позволяя врачу подбирать оптимальные терапевтические схемы, учитывающие особенности течения заболевания, наличие сопутствующих болезней, противопоказаний. Но подобное разнообразие лекарственных препаратов говорит и о том, что пока нет достаточно эффективных средств, позволяющих предотвращать рецидивы болезни, особенно ее тяжелых форм, число которых в структуре, по данным экспертов, в последнее время увеличивается. И лечение этих групп больных по-прежнему остается одной из самых насущных задач дерматологии.
К примеру, при всей своей эффективности современная системная терапия, назначаемая при среднетяжелом и тяжелом псориазе (а также при существенном снижении качества жизни больного), достаточно агрессивна. Около 59% пациентов (данные Европейской федерации организаций больных псориазом) не удовлетворены или лишь частично удовлетворены результатами лечения.
И поиск новых лекарственных средств продолжается, причем по многим направлениям. Наиболее перспективными признаются таргетные препараты - высокоэффективные и узконаправленные. Их появлению в дерматологии мы обязаны исследованиям механизмов развития псориаза, его иммунопатогенеза.
Совсем недавно дерматологи с надеждой приветствовали появление генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Но данные лекарственные препараты не могут полностью удовлетворить потребности врачей и пациентов, а в ряде случаев их применение противопоказано. Поэтому поиски концептуально нового средства для лечения псориаза продолжаются.
На нынешнем съезде эксперты представили инновационный препарат - ингибитор ФДЭ-4 апремиласт. Этот новый представитель класса ингибиторов сигнальных путей, или синтетических таргетных болезнь-модифицирующих препаратов, или малых молекул – по их мнению, «весьма актуален не только с научной, но и с практической точки зрения».
Малая молекулярная масса позволяет таким препаратам «работать» внутри активированных иммунокомпетентных клеток. И совершенно не важно, каким именно провоспалительным цитокином они были активированы. Данные малые молекулы блокируют не сами клетки, а передачу патологического импульса. Гасится внутриклеточный иммунопатогенетический каскад и меняются «настройки» клетки – с провоспалительных на противовоспалительные.
«Чаще всего внутриклеточный контроль сигнальных путей осуществляется гетерогенными семействами ферментов, например, фосфодиэстеразами (ФДЭ). Апремиласт селективно блокирует строго определенный ее тип – ФДЭ-4. А в результате в ключевых для патогенеза псориаза клетках (дендритные, Т-клетки, макрофаги, моноциты) не проходят внутриклеточные провоспалительные сигналы и в конечном счете подавляется экспрессия генов, ответственных за выброс провоспалительных цитокинов, и увеличивается выработка противовоспалительных факторов».
При этом апремиласт в значительно меньшей степени влияет на иммунный ответ организма в целом, т. е. в отличие от препаратов других классов не вызывает ощутимого угнетения иммунитета.
«Я ценю ГИБП, но понимаю, что у них есть определенные ограничения. Их не стоит назначать, например, при далеко зашедшем метаболическом синдроме, нарушении иммунитета, наличии хронических инфекций. В свою очередь инновационные малые молекулы, в частности ингибитор ФДЭ-4 апремиласт, отличаются уникальным спектром безопасности. У апремиласта отсутствует часть противопоказаний, свойственных ГИБП, и его можно назначать практически уже на первом приеме, исключив противопоказания и констатируя среднетяжелый или тяжелый псориаз или псориатический артрит, не поддающиеся лечению стандартными системными средствами. Еще один плюс этого препарата — его таблетированная форма благодаря чему пациенты уже могут быть не «привязаны» к лечебному учреждению».
Судя по очень компетентным вопросам из зала, с результатами клинических исследований (ESTEEM 1-2; PALACE 1-3) по влиянию апремиласта на тяжесть и распространенность псориаза, хорошо знакомы не только эксперты, но и многие врачи, участвовавшие в мероприятии. Воспользовавшись возможностью они также активно интересовались практическим опытом применения апремиласта и конкретными клиническими случаями у своего зарубежного коллеги – А. Пинтера.
Среди его пациентов – мужчины и женщины разных возрастов, профессий, телосложения и пр. Всех их объединяет лишь общий диагноз : среднетяжелый или тяжелый псориаз. Кстати, 30-40% из них до апремиласта принимали ГИБП, но по разным причинам были вынуждены отказаться от дальнейшего применения данных средств. Как правило, даже в тяжелых случаях уже через
6 недель уменьшался зуд, через 12 он полностью прекращался, а также отмечалось разрешение части бляшек. Эксперт из Германии предостерег российских коллег: эффект не всегда наблюдается в ожидаемые сроки. Иногда терапевтический ответ может носить отсроченный характер, как, впрочем, и в любой другой терапии. Поэтому не следует прекращать лечение: итоги лучше подводить еще через 4-6 недель.
По эффективности малая молекула немного уступает ГИБП, но это компенсируется хорошим профилем безопасности. Апремиласт не провоцирует развития сопутствующих заболеваний. При его назначении не наблюдается изменений показателей формулы крови, не развиваются тяжелые инфекции, нет реактивации туберкулеза, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, не происходит увеличение риска развития онкологических заболеваний. Терапевтический эффект при непрерывном применении апремиласта не ускользает (наблюдения до 4,5 года).
Говоря о нежелательных явлениях (послабление стула и тошноту), чье появление возможно во время титрации доз (первые 2 недели приема), доктор заметил, что данные симптомы слабо выражены, если их сравнивать с диареей, которая возникает при приеме препаратов фумаровой кислоты, назначаемых при псориазе в Германии. В его личной практике только один пациент отказался от приема апремиласта из-за побочных эффектов - пожилая дама (чей возраст составлял более 70 лет) испытывала легкое головокружение. А так как она водила машину, то сочла, что это может быть опасно.
Отметил А. Пинтер и высокий интерес пациентов к препарату. В этом не последнюю роль играет удобная таблетированная форма препарата (в противовес внутривенным или подкожным инъекциям) и минимально возможный контроль со стороны врача.
Подводя итоги мероприятия, эксперты отметили, что этот препарат сможет помочь значительному количеству больных псориазом, лечение которых в настоящее время затруднено из-за наличия сопутствующих заболеваний, неэффективно или не может быть продолжено по имеющимся противопоказаниям.
Зал поддержал мнения экспертов, и доказательством тому послужило актвиное участие аудитории в интерактивном опросе. При ответе на вопрос: «Какому пациенту вы бы назначили апремиласт в первую очередь?» - были получены следующие данные - пациенты со среднетяжелым псориазом (6,8%); с тяжелым псориазом (13,6%); с активным псориатическим артритом (13,6%); с дактилитом и энтезитом (4,5%); с псориазом «проблемных» локализаций (ногти, волосистая часть головы, ладонно-подошвенный псориаз) (13,6%); все выше- перечисленные профили - 47,9%. Таким образом, опредилились категории больных, которым доктора потенциально хотели бы назначить прием апремиласта.
Хочется надеяться, что обсуждаемая на съезде малая молекула поможет создать более комфортное и благополучное «завтра» как для врачей, так и для больных псориазом.
Нет комментариев
Комментариев: 0