ADA обновила стандарты медицинской помощи при диабете 2018
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
HbA1C
- При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
- Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
- Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
- Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
|
Метформин |
Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - нейтральное АССЗ# - потенциальная польза СН## - нейтральное влияние ПДЗП1 - нейтральное влияние Д/ФИ2 - противопоказан при СКФ меньше 39 Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12 |
|
Ингибиторы SGLT-2 |
Эффективность* - умеренная Гипогликемия - нет Влияние на вес - уменьшение АССЗ - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин СН - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин ПДЗП - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин Д/ФИ: 1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45 2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30 3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30 Дополнительные факторы: FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина Риск переломов для канаглифлозина. Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2). Генитоуринарные инфекции. Риск гиповолемии, гипотензии. Повышение ЛПНП |
|
Агонисты рецепторов GLP-1 |
Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - уменьшение АССЗ - нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид СН - нейтральное действие ПДЗП - польза: лираглутид Д/ФИ: 1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30 2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30 3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения). 2. Гастроинтестинальные побочные эффекты 3. Реакции в месте введения 4. Риск острого панкреатита |
|
Ингибиторы ДПП-4 |
Эффективность* - умеренная Гипогликемия - нет Влияние на вес - нейтральное АССЗ - нейтральное действие; СН - потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин. ПДЗП - нейтральное действие Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. Потенциальный риск острого панкреатита 2. Боль в суставах |
|
Тиазолидиндионы |
Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - повышение АССЗ - потенциальная польза: пиоглитазон СН - риск ПДЗП - нейтральное действие Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон). 2. Задержка жидкости (отеки, СН) 3. Риск неалкогольного стеатогепатита 4. Риск переломов 5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон) 6. Повышение ЛПНП |
Примечания: * для определения понятия "эффективность" необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149;
# АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН - сердечная недостаточность;
1 ПДЗП - прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ - дозирование/факторы, влияющие на почки
- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
- Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
- Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии - либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
- Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
- Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Нет комментариев
Комментариев: 0