AHA 2018: американские ассоциации пересмотрели принципы лечения дислипидемий

Оценка риска и целевые показатели

Руководство 2018 г. сохранило новшество предыдущего документа 2013 г. – оценку 10-летнего риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD), включив в нее больше данных.

Помимо модификации калькулятора риска, важным изменением стало ограниченное восстановление целевых показателей ЛПНП в группах повышенного риска.

Первичная профилактика, «усилители» риска и индекс коронарного кальция

У пациентов с отсутствием клинических проявлений ASCVD или диабета первичную профилактику начинают с расчета 10-летнего риска. По словам члена рабочей группы д–ра Дональда Ллойд-Джонса, при решении вопроса о первичной профилактике оценка риска должна быть отправной точкой, она влияет на интенсивность лечения, будь то модификация образа жизни или медикаментозная терапия.

В новом документе большое значение уделяется принятию совместного решения пациентом и врачом. В большей степени это касается пациентов с промежуточным 10-летним риском от 7,5 до 20%. Как отметил член рабочей группы Роджер С. Блюменталь, промежуточный риск является «серой» областью. Такая оценка автоматически не означает назначение статинов, это повод для детального обсуждения с пациентом. 

Для помощи в принятии решений в документе появились факторы – «усилители» риска, которые не учитываются в калькуляторе:

1. ХС-ЛПНП 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) или выше, С-реактивный белок (высокочувствительный анализ) 2,0 мг/л или выше, аполипопротеин В 130 мг/дл или выше или повышенный уровень липопротеина (а);
2. лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9;
3. сопутствующие заболевания, такие как: метаболический синдром, хроническое заболевание почек, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ВИЧ, преждевременная менопауза;
4. семейный анамнез ранних атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний;
5. южно-азиатское происхождение;
6. повышенный пожизненный риск ASCVD. 

У пациентов с промежуточным 10-летним риском ASCVD от 5 до 7,5% наличие «усилителей» риска поддерживает выбор терапии статинами (класс рекомендаций IIb), у пациентов с промежуточным 10-летним риском ASCVD от 7,5 до 20% наличие «усилителей» риска поддерживает выбор терапии статинами с более высоким классом рекомендаций I.

Если после обсуждения пациент с промежуточным риском хочет получить больше подтверждений необходимости проведения терапии, в новом документе предложен скрининг кальция коронарных артерий (CAC). Как отметил Дональд Ллойд-Джонс, если индекс CAC равен 0, разумно избегать приема статинов. Если индекс CAC равен 100 единицам Агастона (в 75 процентиле, скорректированном по полу и возрасту) – пациент выиграет от терапии статинами. 

Диабет без клинического ASCVD

Всем пациентам с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет с уровнем ЛПНП 70 мг/дл или выше рекомендуется терапия статинами умеренной интенсивности.

Пациенты не нуждаются в оценке 10-летнего риска ASCVD. Однако наличие нескольких факторов риска ASCVD может сместить терапию статинами в сторону более высокой интенсивности.

Вторичная профилактика: клинические ASCVD

Этой группе пациентов рекомендуется максимально переносимая терапия статинами.

Дополнительный прием эзетимиба рекомендован, если ЛПНП не снижается до целевого значения – менее 70 мг/дл. Если целевое значение не достигнуто после приема эзетимиба, можно рассмотреть назначение ингибитора  PCSK9. 

Тяжелая первичная гиперхолестеринемия

Пациентам этой категории, у которых уровень ЛПНП выше 190 мг/дл, требуется максимально переносимая терапия статинами независимо от риска. Если после лечения уровень ЛПНП остается выше 100 мг/дл, необходимо рассмотреть сначала назначение эзетимиба. При недостижении целевого значения ЛПНП ниже 70 мг/дл следует рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.

Здоровый образ жизни

В документе указано, что здоровый образ жизни является фундаментом лечения.