Американские гастроэнтерологи обновили рекомендации по лечению язвенного колита

Американские эксперты выпустили обновление рекомендаций по лечению язвенного колита от 2020 года. Документ опубликован в журнале Gastroenterology.

Для заболевания характерно затяжное рецидивирующее течение, при этом примерно каждому пятому пациенту необходима колэктомия, а треть больных нуждается в стационарном лечении. Для снижения вероятности осложнений необходим эффективный контроль над воспалительным процессом.

В руководстве представлены рекомендации по фармакотерапии язвенного колита умеренной и тяжелой степени, для которого характерно наличие двух и более баллов по шкалам частоты стула и ректального кровотечения по двухкомпонентной шкале активности заболевания, основанной на оценке пациентом исхода болезни. При эндоскопическом исследовании для язвенного колита умеренной и тяжелой степени характерно наличие диффузной эритемы, кровоточивости, эрозий либо спонтанных кровотечений или изъязвлений.

Рекомендации по фармакотерапии для взрослых амбулаторных пациентов

Рекомендация 1. Для лечения язвенного колита умеренной и тяжелой степени рекомендованы инфликсимаб, голимумаб, ведолизумаб, тофацитиниб, упадацитиниб, устекинумаб, озанимод, etrasimod, рисанкизумаб и гуселькумаб. Также возможно назначение адалимумаба, filgotinib и mirikizumab.

Ингибиторы янус-киназ (например, тофацитиниб, filgotinib и упадацитиниб) имеют ограниченное применение у ранее не получавших лечение пациентов с запущенным заболеванием. В США эти препараты рекомендовано назначать в случае отсутствия эффекта от антагонистов фактора некроза опухоли или при их непереносимости. В Европейских странах ингибиторы янус-киназ также применяются с осторожностью в качестве терапии первой линии у пациентов с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе старше 60 лет, длительно курящих или куривших, с онкологическими или сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (инфаркт, инсульт).

При выборе терапии биоаналогичные препараты инфликсимаба, адалимумаба и устекинумаба по эффективности могут рассматриваться в качестве эквивалентных оригинальным препаратам.

Инфликсимаб и ведолизумаб для подкожного введения обладают сопоставимой эффективностью с соответствующими поддерживающими дозами этих препаратов для внутривенного введения.

Для некоторых препаратов, особенно при применении у пациентов с тяжелой формой заболевания, могут быть эффективны режимы расширенной индукционной терапии (до 16 недель) или повышение дозировок.

По данным исследований, при применении вышеперечисленных препаратов отмечался низкий риск связанных с терапией серьезных побочных эффектов, таких как тяжелые инфекции и злокачественные заболевания. Отсутствие лечения заболевания, напротив, связано с ухудшением качества жизни, способности к повседневному функционированию, большей необходимостью в приеме кортикостероидов и повышением риска развития тяжелых инфекций и, в некоторых случаях, онкозаболеваний, таких как колоректальный рак.

При выборе терапии важно учитывать связанные с пациентом факторы, включая оценку риска развития связанных с иммуносупрессией осложнений (инфекционные заболевания и злокачественные новообразования), наличие внекишечных проявлений заболевания или других осложнений, которые могут оказать влияние на терапию, а также предпочтения пациента относительно пути введения препарата.

Рекомендация 2. Пациентам с язвенным колитом умеренной и тяжелой степени, не получавшим передовую терапию, рекомендуется назначать препараты с высокой эффективностью (инфликсимаб, ведолизумаб, озанимод, etrasimod, упадацитиниб, рисанкизумаб, гуселькумаб) либо со средней эффективностью (голимумаб, устекинумаб, тофацитиниб, filgotinib, mirikizumab) вместо препаратов с низкой эффективностью (адалимумаб).

При выборе терапии следует принимать совместное решение с пациентом с учетом индивидуальных особенностей (возраст, сопутствующие заболевания, степень приверженности терапии, наличие физического истощения, беременности) и предпочтений (например, относительно пути введения, доступности препарата).

При применении ведолизумаба и противоинтерлейкиновой терапии ниже риск развития инфекционных осложнений, чем при приеме антагонистов фактора некроза опухоли, поэтому эти препараты могут быть более предпочтительны у пациентов с высоким риском развития связанных с иммуносупрессией инфекций или онкозаболеваний, за исключением немеланомных опухолей кожи.

Информация по применению ингибиторов янус-киназы и модуляторов рецепторов S1P при беременности отсутствует. Эти препараты не следует назначать женщинам детородного возраста, планирующим беременность.

Рекомендация 3. Пациентам с язвенным колитом умеренной и тяжелой степени, ранее получавшим один или более препаратов из передовой терапии, в особенности из группы антагонистов фактора некроза опухоли, рекомендуется назначать препараты с высокой эффективностью (тофацитиниб, упадацитиниб, устекинумаб) либо со средней эффективностью (filgotinib, mirikizumab, рисанкизумаб, гуселькумаб), вместо лекарств с низкой эффективностью (адалимумаб, ведолизумаб, озанимод, etrasimod).

При применении у пациентов с отсутствием эффекта от различных биопрепаратов лекарственных средств с низкой эффективностью может потребоваться более длительная продолжительность терапии для достижения результата.

По данным обсервационных исследований, при применении инфликсимаба и голимумаба у ранее получавших передовую терапию пациентов возможна индукция ремиссии.

Рекомендация 4. У пациентов с язвенным колитом средней и тяжелой степени предлагается не использовать монотерапию тиопуринами для индукции ремиссии. Эти препараты могут быть использованы для поддержания ремиссии, как правило, индуцированной кортикостероидами. Метотрексат предлагается не использовать ни для индукции, ни для поддержания ремиссии.

Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты тиопуринов и метотрексата включают миелосупрессию, гепатотоксичность (в том числе фиброз печени при длительном использовании метотрексата), немеланомный рак кожи и лимфому (в особенности при применении тиопуринов).

Рекомендация 5. У пациентов с язвенным колитом средней и тяжелой степени предлагается использовать инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб в комбинации с иммуномодулятором вместо монотерапии этими препаратами, но при этом надо обсуждать повышение риска связанных с лечением побочных эффектов.

Рекомендация 6. Авторы не могут высказаться «за» или «против» применения биопрепаратов, которые не относятся к группе антагонистов фактора некроза опухоли, в комбинации с иммуномодуляторами или в виде монотерапии у пациентов с язвенным колитом средней или тяжелой степени.

Рекомендация 7. Также нет рекомендаций по отмене иммуномодуляторов или продолжению терапии комбинацией препаратов у пациентов с язвенным колитом, находящихся в клинической ремиссии без приема кортикостероидов в течение минимум шести месяцев и получающих комбинацию антагонистов фактора некроза опухоли и иммуномодулятора. В этой группе больных предлагается не отменять антагонисты фактора некроза опухоли.

Рекомендация 8. Для взрослых пациентов с язвенным колитом умеренной и тяжелой степени предлагается раннее назначение передовой терапии в комбинации с иммуномодуляторами или в виде монотерапии вместо ее назначения в качестве следующего этапа после отсутствия эффекта от терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

Рекомендация 9. У пациентов с язвенным колитом умеренной и тяжелой степени при отсутствии эффекта от приема препаратов 5-аминосалициловой кислоты и переходе к терапии иммуномодуляторами либо к передовой терапии, препараты 5-аминосалициловой кислоты предложено отменять. При этом у некоторых пациентов в случае выраженного, но недостаточного эффекта от передовой терапии или иммуномодуляторов продолжение приема препаратов 5-аминосалициловой кислоты может способствовать достижению ремиссии, что может быть особенно важно для людей с резидуальным проктитом.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты, как правило, безопасны и обладают низкими рисками тяжелых идиосинкразических реакций или жизнеугрожающих осложнений. Имеются редкие указания на развитие аллергического интерстициального нефрита, панкреатита, перикардита, миокардита и пневмонита.