Частная клиника добилась оплаты медицинской помощи сверх лимитов терпрограммы

Согласно реестру, опубликованному на сайте ТФОМС Нижегородской области, клиника «Стелла» работает в рамках обязательного медицинского страхования по профилям: стоматология, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, экспертиза временной нетрудоспособности. Оказав очередной объем медицинской помощи, учреждение выставило страховщикам счет на оплату 832,8 тыс. руб. Однако страховщик отказался возместить расходы в объеме 817,6 тыс. руб., ссылаясь на то, что это выходит за рамки распределенного объема.

Как и многие другие частные и государственные лечебные учреждения, которые регулярно оказываются в подобной ситуации, ООО «Стелла» подало исковое заявление в суд и выиграло спор. Арбитражный суд Нижегородской области в своем решении ссылается на закон об ОМС, в котором говорится, что медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы и не имеют права отказать в ее оказании, а также на определение Верховного суда РФ от 18 октября 2018 г. (иск дагестанского санатория «Леззет» к «Медицинской акционерной страховой компании», которая с 2015 г. отказывалась оплачивать 16,1 млн руб. за помощь, оказанную сверх выделенной квоты).

В определении ВС РФ, который полностью поддержал санаторий – участника терпрограммы ОМС, сказано, что медицинская организация не должна отвечать за то, что кто-то некачественно разработал программу ОМС, плохо спрогнозировал заболеваемость населения или своевременно не откорректировал объемы медицинской помощи. Доводы ответчика о невозможности оплатить медицинские услуги сверх установленных объемов из-за отсутствия финансирования суд тоже не принял во внимание: «Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг». Это такие же страховые случаи, которые подлежат оплате в полном размере.