Частная клиника добилась оплаты медицинской помощи сверх лимитов терпрограммы

18.11.2018
00:00
Арбитражный суд Нижегородской области вынес решение в пользу частной стоматологической клиники «Стелла», которой страховая компания «ВТБ Медицинское страхование» отказалась выплатить более 800 тыс. руб., потому что медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС была оказана сверх установленных лимитов.

Согласно реестру, опубликованному на сайте ТФОМС Нижегородской области, клиника «Стелла» работает в рамках обязательного медицинского страхования по профилям: стоматология, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, экспертиза временной нетрудоспособности. Оказав очередной объем медицинской помощи, учреждение выставило страховщикам счет на оплату 832,8 тыс. руб. Однако страховщик отказался возместить расходы в объеме 817,6 тыс. руб., ссылаясь на то, что это выходит за рамки распределенного объема.

Как и многие другие частные и государственные лечебные учреждения, которые регулярно оказываются в подобной ситуации, ООО «Стелла» подало исковое заявление в суд и выиграло спор. Арбитражный суд Нижегородской области в своем решении ссылается на закон об ОМС, в котором говорится, что медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы и не имеют права отказать в ее оказании, а также на определение Верховного суда РФ от 18 октября 2018 г. (иск дагестанского санатория «Леззет» к «Медицинской акционерной страховой компании», которая с 2015 г. отказывалась оплачивать 16,1 млн руб. за помощь, оказанную сверх выделенной квоты).

В определении ВС РФ, который полностью поддержал санаторий – участника терпрограммы ОМС, сказано, что медицинская организация не должна отвечать за то, что кто-то некачественно разработал программу ОМС, плохо спрогнозировал заболеваемость населения или своевременно не откорректировал объемы медицинской помощи. Доводы ответчика о невозможности оплатить медицинские услуги сверх установленных объемов из-за отсутствия финансирования суд тоже не принял во внимание: «Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг». Это такие же страховые случаи, которые подлежат оплате в полном размере.

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Нет комментариев

Комментариев: 2

Шепотько Александр Иванович
Частные медицинские организации должны работать в условиях взаимодейстия с государственными ЛПУ. В системе ОМС частные клиники обязаны выполнять дополнительные медицинские услуги заказанные территориальными гос.ЛПУ. Методы совместного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС с участием частных ЛПУ необходимо проводить " динамично по движению пациента,системно и комплексно". А в целом, надо пересмотреть порядок оплаты за оказание мед.помощи без "придуманной финансовой пирамиды системы ОМС" ,(СМО,ТФОМСов) .А.И.Шепотько,Самара,Россия.
Морозов Евгений
Без придуманной системы (отдельного защищенного бюджета) сейчас бы больницы просто без денег сидели бы. "В системе ОМС частные клиники обязаны выполнять.." и как вы хотите это сделать? Их цель это прибыль, так что ...
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.