Дайджест интересных клинических случаев сентября

Временные татуировки хной привели к тяжелому гемолизу у девочки

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) — наиболее распространенная ферментопатия. Заболевание повышает риск гемолиза при окислительном стрессе. Известно несколько веществ, в том числе лекарственных, вызывающих гемолиз при дефиците Г6ФД.

Врачи из Университета Кейп-Коста и региональной больницы Верхнего Запада в Гане представили редкий случай тяжелого внутрисосудистого гемолиза после нанесения рисунка хной (экстракт лавсонии безостой) на руку 8-летней девочки. По структуре и химическим свойствам краситель из хны похож на другие гемолитические агенты при дефиците Г6ФД.

Пациентка поступила в отделение неотложной помощи после лихорадки в ​​течение семи дней. В другом учреждении ей проводилась противомалярийная терапия без улучшения. За день до перевода в региональную больницу у девочки развилась желтуха. Родители сообщили, что у нее нет хронических заболеваний.

Врачи выявили у девочки выраженную анемию, гипохромию, микроцитоз, лейкоцитоз и тромбоцитопению. Предположив, что анемия была вызвана внутрисосудистым гемолизом, ей провели переливание одной дозы цельной крови, гидратировали пациентку и начали внутривенное введение цефтриаксона. Альтернативные диагнозы включали серповидноклеточную анемию, сепсис, малярию и дефицит Г6ФД. Состояние девочки ухудшилось и потребовало оксигенотерапии, усилилась желтушность, потемнела моча. После дополнительных анализов врачи сосредоточились на дефиците Г6ФД.

Связь с хной была установлена ​​после дальнейшего обследования, которое показало, что симптомы появились через три дня после нанесения татуировки во время празднования Рамадана. Пациентка ранее не подвергалась воздействию хны. Ее состояние значительно улучшилось после удаления татуировки. Через 12 дней после госпитализации пациентку выписали.

Успешное лечение пациентки с массивным метастатическим поражением печени и тяжелой печеночной недостаточностью

Женщина (возраст на момент обращения в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова — 57 лет) с 2009 года наблюдалась в различных медучреждениях Санкт-Петербурга по поводу многоочагового поражения печения без выраженных клинических проявлений. Ей был диагностирован гемангиоматоз печени. В 2012 году обнаружена неоднородность хвоста поджелудочной железы протяженностью до 3 см.

В 2016 году пациентке провели диагностическую лапароскопию, установившую наличие раковой опухоли. Состояние быстро ухудшалось, появились признаки печеночной недостаточности, слабость, сонливость, заторможенность, апатия, обморочные состояния, отеки. В том же году женщина обратилась в Центр Гранова, где по результатам исследования биоптата установили диагноз: метастаз в печень нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы G2, метастатическое поражение печени более 80%. На момент первичной диагностики состояние пациентки расценивалось как тяжелое (ECOG 3).

Ей провели терапию по разработанному в центре алгоритму, включающему комбинацию внутриартериальной химиоэмболизации и хирургического вмешательства. После четырех курсов внутриартериальной суперселективной химиоэмболизации метастазов в печени доксорубицином признаки печеночной недостаточности были разрешены, состояние улучшилось до ECOG 0. Был удален первичный очаг, проведено несколько сеансов химиоэмболизации печеночной артерии и внутриартериальной химиоинфузии. С октября 2021 по июль 2024 года пациентка противоопухолевого лечения не получала, в последующем была назначена системная лекарственная терапия. На момент публикации состояние относительно удовлетворительное (ECOG 0–1).

Прием семаглутида привел к ишемической нейропатии зрительного нерва

В офтальмологическую клинику Университета Кальяри (Италия) обратилась 47-летняя женщина с жалобой на прогрессирующее снижение остроты зрения правого глаза, начавшееся через месяц после начала терапии лираглутидом для снижения веса. Индекс массы тела (ИМТ) пациентки составлял 27,92 кг/м², у нее не было диабета, артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца в анамнезе. Лираглутид был назначен для снижения веса, но его заменили на семаглутид из-за неудовлетворительных результатов.

Восемь месяцев спустя пациентка прекратила терапию для снижения веса из-за прогрессирующего ухудшения зрения. При осмотре обнаружились отек диска зрительного нерва и скотома в нижней части поля зрения, указывающие на неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию (нПИН). Учитывая нормальные параметры мембраны Бруха у пациентки и отсутствие других факторов риска, а также временную связь между приемом препаратов и ухудшением зрения, врачи предположили причинно-следственную связь между приемом агонистов рецепторов ГПП-1 и развитием нейропатии зрительного нерва.

Предыдущие исследования показали небольшое увеличение риска нПИН при приеме агонистов рецепторов ГПП-1. Медицинским работникам следует учитывать возможный риск серьезных офтальмологических осложнений. Ранняя диагностика и отмена агонистов рецепторов ГПП-1 имеют решающее значение для предотвращения тяжелых нарушений зрения.

Реактивация герпеса во время менструаций оказалась связана со стрессом и недоеданием

Женщина, 39 лет, обратилась в клинику при Университете Паджаджаран (Индонезия) с жалобами на рецидивирующие язвы, возникающие ежемесячно до или после менструации. При опросе выяснилось, что ИМТ пациентки составлял 18 кг/м² (дефицит массы), она придерживалась веганской диеты, а также испытывала депрессию и стресс.

Общий анализ крови был без отклонений, IgG антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го типа — положительные, IgM — отрицательные. Фармакотерапия включала крем с ацикловиром, ополаскиватель для полости рта с диоксидом хлора, таблетки ацикловира и витамины. Пациентке было рекомендовано улучшить гигиену полости рта, питание и контролировать стресс (оценивался по шкале DASS-21). Лечение привело к полному заживлению язвы.

Связь с менструацией указывает на важность колебаний уровней эстрогена и прогестерона в регуляции иммунной функции организма. Предыдущие исследования показали, что высокий уровень эстрогена может непосредственно способствовать реактивации ВПГ-1 из латентной фазы, в то время как прогестерон подавляет функцию ВПГ-специфических Т-лимфоцитов CD8+, которые играют роль в поддержании латентности вируса.

Языкоглоточная невралгия приводила к нейрокардиогенным обморокам 

Пациент, 72 года, был госпитализирован в больницу г. Реджайна (Канада) по поводу потери сознания после травмы, полученной во время кастрации быка. При сборе анамнеза у мужчины развилась брадикардия (ЧСС — 30 ударов в минуту), и его перевели в кардиологическое отделение медорганизации третьего уровня. Пациент сообщил, что за последние четыре месяца испытал несколько обмороков длительностью 10—15 секунд. Перед каждым эпизодом появлялась сильная пароксизмальная боль в левой части лица, 
иррадиирующая от уха к нижней челюсти. Боль провоцировалась глотанием, кашлем или разговором. 

У пациента не было обнаружено патологий сердечной или дыхательной системы. Во время амбулаторного обследования за несколько месяцев до госпитализации отоларинголог диагностировал невралгию, по поводу которой был назначен прегабалин, без облегчения симптомов. 

Пальпация лица пациента (но не массаж каротидного синуса) приводила к брадикардии. С помощью магнитно-резонансной томографии головы и шеи была выявлена петля левой задней мозговой артерии, сдавливающая языкоглоточный нерв. Учитывая клиническую картину, авторы диагностировали пациенту языкоглоточную невралгию. Купирования симптомов удалось добиться приемом карбамазепина.