Эксперты РАРЧ попросили скорректировать клинрекомендации по мужскому бесплодию

Специалисты Российской ассоциации по репродукции человека (РАРЧ) попросили главных внештатных специалистов Минздрава России Наталью Долгушину и Олега Аполихина скорректировать клинические рекомендации по мужскому бесплодию. Инициатива (есть в распоряжении «МВ») появилась после анализа, который провели члены Совета РАРЧ, Комитета по этике и праву и Экспертной комиссии ассоциации «в связи с поступившими сообщениями о проблемах в междисциплинарном сотрудничестве между акушерами-гинекологами, чья профессиональная деятельность связана с ВРТ, и врачами урологами, которые консультируют мужчин при обращении за медицинской помощью».

«В результате анализа выявлен ряд принципиально важных неточностей, неопределенных категорий, противоречий, которые на практике ведут к искажению и фальсификации отечественной медицинской статистики в части оценки и учета состояния репродуктивного здоровья мужского населения нашей страны и причин бесплодия; создают риски конфликтных ситуаций со страховыми компаниями при экспертизе карт и оплате медицинских услуг в рамках программ ОМС», — говорится в заключении экспертов РАРЧ.

Предложено внести в клинрекомендации термин «Мужские факторы бесплодия» и включить в него наряду с «абсолютным мужским бесплодием» понятие «недостаточность репродуктивной функции мужчины». Речь идет также об устранении и других спорных и неточно описанных категорий в текущей редакции документа, которая была утверждена в 2025 году.

Авторы отмечают, что несмотря на большое количество проведенных мероприятий различного уровня на тему междисциплинарного консенсуса в оценке репродуктивных проблем мужчин, на этапе подготовки рекомендаций «не удалось достичь признания коллегами урологами важности определения и использования в практике понятия/термина «Мужские факторы бесплодия», принятого в международных и отечественных регламентирующих документах, в том числе в МКБ-10», хотя этот термин широко используется в мировой клинической и научной практике.

В клинрекомендациях по мужскому бесплодию этот термин присутствует, но лишь в виде цитаты диагноза МКБ-10, код N97.4 «Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами». Согласно российским гайдлайнам, он может быть поставлен акушерами-гинекологами только в случаях диагноза МКБ-10, N46.0 «Мужское бесплодие», установленного врачом урологом. Согласно текущей редакции КР сейчас мужское бесплодие диагностируется «при выявлении нарушений репродуктивной функции мужчин, приводящих к невозможности зачатия — … азооспермии и криптозооспермии, при функциональной несостоятельности сперматозоидов и содержащегося в них генетического
материала, например, 100%-ной астено-, некро- и глобулозооспермии, синдроме ацефалических сперматозоидов и др.». Это определение можно считать еще одним примером «неопределенностей», поскольку содержание категории «и др.» не раскрыто далее нигде.

Также непоследовательной и противоречивой эксперты назвали оценку значимости исследования эякулята в разделе КР «2.3 Лабораторные диагностические исследования». Всем мужчинам с жалобами на бесплодие рекомендуется выполнять базовое исследование эякулята (спермограмму), включая определение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, общего числа сперматозоидов, долей подвижных сперматозоидов (включая доли сперматозоидов с медленной и быстрой поступательной подвижностью), доли нормальных форм сперматозоидов и концентрации круглых клеток, а при значении доли подвижных сперматозоидов менее 40%, определение доли живых сперматозоидов с целью определения показателей фертильности.

При этом уточняется, что минимальные референсные величины показателей эякулята фертильных мужчин не имеют клинического значения, и их нельзя рассматривать как параметры границы между фертильными и бесплодными мужчинами. В клинрекомендациях отсутствуют количественные характеристики этих параметров, на основании которых выявленные отклонения в сперматогенезе могут быть оценены как причины «мужского бесплодия», а в каких случаях они могут трактоваться как проявление «недостаточности репродуктивной функции мужчины» (за исключением 100%-ного значения). 

Таким образом, неточность и противоречивость формулировок в отношении этих и других положений допускают любую трактовку их значимости при оценке состояния репродуктивной функции мужчины. В ходе дискуссий со стороны коллег урологов высказывалось предложение акушерам-гинекологам в случае отсутствия диагноза кода N46 устанавливать диагнозы с другими кодами (N97.8 Другие формы женского бесплодия; N97.9 Женское бесплодие, не уточненное). Именно такое решение уже вошло в практику некоторых клиник, отмечают эксперты РАРЧ.

По их оценкам, ничем не мотивированный отказ урологов от использования в клинрекомендациях и клинической практике термина «Мужские факторы бесплодия» ведет к искажению отечественной медицинской статистики в этой области.

В рамках стартовавшей в России в 2024 году расширенной диспансеризации заболевания репродуктивной системы выявили у 12,9% женщин и 2,1% мужчин. Среди подростков 15—17 лет такие отклонения зафиксированы у 9% обследованных. Суммарно такие обследования с момента старта проекта уже прошли более 12,5 млн граждан, сообщил в июле министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко.

В последние пять лет частота диагностирования бесплодия у женщин в России снизилась более чем на 9% и на 25% у мужчин. В Минздраве РФ связывают это с активными профилактическими мероприятиями в рамках нацпроекта «Здравоохранение». При этом россиянки с тяжелым бесплодием стали чаще вывозить за границу готовые эмбрионы, чтобы позже родить там ребенка с помощью программы суррогатного материнства, рассказали «МВ» представители ряда специализированных клиник и агентств. В некоторых иностранных клиниках и агентствах число пациентов из России выросло в несколько раз.