Эксперты изменили принципы лечения депрессии у взрослых

Определение

Депрессия представляет собой психическое расстройство, для которого характерны неспособность получать положительные эмоции (потеря интереса и получения удовольствия от обычных вещей и занятий), сниженное настроение и широкий спектр сопутствующих эмоциональных, когнитивных, соматических и поведенческих симптомов, указано в документе NICE.

Принципы ведения пациентов

При оказании помощи пациенту с депрессией специалист должен стремиться создать доверительные отношения. Общаться с пациентом необходимо открыто, не осуждая его, избегая стигматизации и дискриминации, соблюдая конфиденциальность, приватность и уважение к его личности. Пациенту необходимо предоставить полный доступ к современным, доказательно обоснованным рекомендациям по лечению депрессии, а также информацию о локальных группах взаимопомощи.

На первой встрече с пациентом необходимо уточнить историю заболевания, сопутствующую психическую и соматическую патологию, наличие эпизодов повышенного настроения (для дифференциальной диагностики с биполярным расстройством), предшествующую терапию и ответ на нее. Важно узнать сильные стороны пациента, его личностные ресурсы, трудности в отношениях с людьми, образ жизни (например, диеты, физическая активность, сон), наличие стрессовых или травмирующих жизненных событий, текущих или прошедших (развод, потеря близкого человека, травма), условия жизни, имеется ли у него злоупотребление наркотиками или алкоголем. У пациента с депрессией обязательно следует поинтересоваться о наличии суицидальных мыслей и намерений.

При выявлении суицидального риска следует незамедлительно направить пациента к психиатру.

Периоды повышенного риска

При работе с депрессивными пациентами следует соблюдать особую осторожность в периоды повышенного риска: при начале и смене терапии, при усилении стресса. Необходимо рекомендовать пациенту и его близким обращать внимание на смены настроения, тревожность, негативные чувства и ощущение безнадежности, появление суицидальных мыслей.

Следует помнить, что антидепрессанты в больших дозах могут быть токсичными, поэтому пациентам с суицидальным риском следует ограничивать количество выдаваемых одномоментно на руки лекарств.

Риск возникновения суицидальных мыслей, вероятность самоповреждений и суицида повышаются в первые недели терапии антидепрессантами.

Лечение

При подпороговой и легкой депрессии терапия антидепрессантами не должна быть приоритетным выбором. Пациенту можно предложить широкий спектр терапевтических методик: группы взаимопомощи, когнитивно-поведенческую терапию, поведенческую активацию, межличностную психотерапию, краткосрочную психодинамическую психотерапию, групповые занятия физической культурой, специально разработанные для пациентов с депрессией, когнитивную терапию на основе осознанности и медитаций.

При работе с пациентами с депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени помимо немедикаментозных методик может потребоваться терапия антидепрессантами.

При предложении пациенту медикаментозной терапии следует обсудить причины назначения лекарств, возможные препараты, дозировку и варианты ее изменения, ожидаемые улучшения при приеме терапии, возможные побочные эффекты и синдром отмены.

Выписывая антидепрессант, врач должен объяснить пациенту возможные эффекты при начале лечения, сроки ответа на терапию (как правило, 4 недели), а также необходимость приема препаратов минимум 6 месяцев после наступления ремиссии.

Повторную встречу следует назначить через 2 недели либо через 1 неделю — при наличии суицидального риска или при возрасте пациента от 18 до 25 лет.

Принципы отмены антидепрессантов и снижения дозы

Пациент должен знать, что отмена антидепрессантов происходит поэтапно, плавно и в большинстве случаев успешно. При резкой отмене терапии, пропуске дозировки или приеме неполной дозы может возникнуть синдром отмены: головокружение, сенсорные нарушения (например, чувство покалывания), психические изменения (раздражительность, тревожность, беспокойство, пониженное настроение, плаксивость, панические атаки, страхи, спутанность сознания, изредка суицидальные мысли), нарушение сна, потливость, нарушения со стороны ЖКТ (например, тошнота), пальпитация, усталость, головные боли, боли в суставах и мышцах.

Чаще всего синдром отмены мягкий и длится от 1 до 2 недель, иногда он может протекать тяжелее и длиться несколько недель, в редких случаях — месяцев. Изредка синдром отмены может протекать тяжело, особенно при резкой отмене терапии.

При отмене антидепрессантов следует поэтапно снижать дозу, например, на 50%. После этого снизить еще на 25%, при достижении маленьких доз возможен переход на жидкие формы препаратов.

Перед каждым этапом следует убедиться в отсутствии или минимальных проявлениях синдрома отмены.

Препараты с коротким периодом полувыведения следует отменять медленнее. Отмена флуоксетина, учитывая его пролонгированное действие, может выполняться с переходом на прием препарата через день.

Успешная отмена антидепрессантов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. При тяжелом синдроме отмены следует возобновить прием антидепрессанта в полной дозировке и снижать дозировку медленнее после исчезновения симптомов.

Аугментирующая терапия

В качестве аугментирующей терапии при депрессии может применяться литий. После назначения и затем каждые 6 месяцев необходимо выполнять контроль веса, оценивать функцию почек и щитовидной железы, уровень кальция.

Концентрацию лития в плазме крови следует оценивать через 12 часов после приема первой дозы, затем через 1 неделю, а также через 1 неделю после каждого изменения дозировки; далее лекарственный мониторинг проводится каждые 3—6 месяцев в зависимости от состояния здоровья пациента.

Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,0 ммоль/л (уровень, необходимый для достижения терапевтического эффекта — от 0,4 ммоль/л). Отмена лития производится в течение 1—3 месяцев под контролем психиатра.

Для аугментации терапии также могут применяться нейролептики, при этом следует обращать внимание на возможные побочные эффекты (экстрапирамидная симптоматика [например, тремор, паркинсонизм], повышение уровня пролактина в плазме крови).

При назначении нейролептиков необходимо в динамике контролировать клинический анализ крови и мочи, концентрацию электролитов, пролактина, глюкозы и печеночных ферментов в крови спустя 6, 12 недель и 1 год от начала терапии, а затем ежегодно, а также выполнять контроль ЭКГ.

Отсутствие ответа на терапию

При отсутствии ответа на антидепрессанты спустя 4 недели после начала терапии возможны следующие варианты дальнейшего лечения: комбинация медикаментозной с психотерапией или занятиями физической культурой, повышение дозировки или замена антидепрессанта на другой.

При особо резистентных формах возможна комбинация с антидепрессантом другого класса, нейролептиками второго поколения или литием.

Нельзя комбинировать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминооксидазы.

При депрессии тяжелой степени, необходимости срочного ответа на терапию (например, если пациент не ест или не пьет), при фармакорезистентности может быть назначена электросудорожная терапия.