Эксперты обновили рекомендации по ведению пациентов с постковидным синдромом

07.10.2022
11:26
Экспертная группа Оксфордского, Лидсского и Лестерского университетов, Имперского колледжа выпустили руководство по выявлению и ведению пациентов с постковидным синдромом. Эксперты обновили рекомендации 2020 года для первичного звена здравоохранения.

Обновленные рекомендации опубликованы в BMJ.

Определение

«Длительный COVID» — сохраняющиеся симптомы после заражения новым коронавирусом, которые нельзя объяснить альтернативным диагнозом.

Определение охватывает «продолжающийся симптоматический COVID», когда симптомы длятся 4—12 недель (терминология Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE), «постковидный синдром» с симптомами более 12 недель (терминология Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и «постковидное состояние» (терминология ВОЗ).

Эпидемиология

Примерно 70% населения Великобритании было инфицировано коронавирусом к середине 2022 года. Почти два миллиона сообщают о сохраняющихся более четырех недель симптомах, 807 тысяч — о симптомах более года, 403 тысячи — более двух лет.

Заболеваемость «долгим COVID» ниже у трижды вакцинированных людей. Однако стойкие симптомы через 12—16 недель после лабораторно подтвержденного заражения составляют 5% для варианта «Дельта» и 4,2% для линии BA.2 «Омикрона».

Симптомы и признаки

При «длительном COVID» наблюдаются общие и органоспецифические симптомы. Они приводят к трудностям повседневной жизни (умывание, одевание), низкой толерантности к физическим нагрузкам, полному или частичному нарушению трудоспособности и снижению качества жизни.

Обычно симптомы проявляются в нескольких системах одновременно, иногда доминирует одна система, например, сердечно-сосудистая. Тяжелые случаи характеризуются большим количеством и интенсивностью симптомов, более выраженными функциональными нарушениями.

Симптомы могут быть постоянными или в виде рецидивов после ремиссии, иногда после действия определенных триггеров.

Таблица. Основные симптомы и стратегии ведения пациентов при постковидном синдроме

Описание

Исследования

Стратегии

Утомляемость, низкая толерантность к физическим нагрузкам

Невозможность заниматься привычными делами, попытки сделать больше ухудшают самочувствие. Усталость не проходит после отдыха

ОАК, мочевина, электролиты, оценка функции почек, щитовидной железы, С-реактивный белок, уровень витамина D, B12, ферритина.

Исключить другие причины усталости.

Рассмотреть наличие вегетативной дисфункции

Самоуправление в пределах доступной энергии: расстановка приоритетов, планирование, перерывы и отдых, знать, когда нужно остановиться

Обострение симптомов после физической нагрузки (PESE)

Ухудшение самочувствия, когнитивных или эмоциональных нарушений или появление новых симптомов после нагрузки

Дневник активности пациента, записывать триггеры рецидива

Поэтапная нагрузка (описана в рекомендациях ВОЗ)

Одышка

Преимущественно при физической нагрузке

Hb, спирометрия, функциональные легочные тесты. Натрийуретические пептиды и ЭхоКГ при подозрении на СН. Пульсоксиметрия, тест «сесть—встать» на гипоксию при физической нагрузке.

Рентгенограмма органов грудной клетки при подозрении на стойкое поражение легких.

D-димер при подозрении на легочную эмболию (отрицательный результат не исключает хроническую легочную эмболию)

Направление в зависимости от клинической проблемы, выявленной при исследовании

Нарушения дыхания

Давление в груди, поверхностное дыхание, одышка при физической нагрузке или без нее, ощущение необходимости прилагать больше усилий, чтобы сделать вдох, нехватка воздуха

Исключите другие причины одышки, (перечислены выше), особенно астму или рецидивирующую легочную эмболию

Упражнения для контроля дыхания, если улучшения не будет — направление к специалисту

Боль в груди

Боль в определенном положении, боль при нагрузке, «жжение в легких», давление («как будто слон сидит у меня на груди»)

Могут указывать на микрососудистую стенокардию, инфаркт миокарда, мио- или перикардит, легочную эмболию или реберный хондрит (синдром Титце).

ЭКГ, тропонин, D-димер, витамин D, пульсоксиметрия (включая тест «сесть—встать»), визуализация по показаниям

Боль в груди с признаками стенокардии требует направления в специализированную клинику.

Рассмотреть назначение колхицина или НПВС при боли воспалительного типа после исключения других причин

Горло и голосовые симптомы

«Ковидное удушье» — боль или сухость в горле с ощущением удушья, измененный голос

Анамнез, клиническая оценка, дифференциальная диагностика с патологией голосовых связок, гастроэзофагеальным рефлюксом, заболеванием носовых пазух, обезвоживанием

Направление к ЛОР или логопеду

Вегетативная дисфункция

Сердцебиение, головокружение, ортостатическая тахикардия, желудочно-кишечные нарушения, генерализованная боль

10-минутный тест NASA Lean Test для выявления синдрома постуральной ортостатической тахикардии (POTS).

Исследования других причин вегетативной дисфункции/POTS.

Суточный мониторинг ЭКГ и АД

Жидкости, электролиты, компрессионное белье, адаптация к образу жизни и специализированная реабилитация при переносимости.

Направление к специалисту, если тяжелые симптомы или диагноз сомнительный

Нейрокогнитивные нарушения

«Мозговой туман»: проблемы с кратковременной памятью, концентрацией, решением проблем и исполнительной функцией.

Умственная усталость

Cкрининг-тест на когнитивные нарушения (например, MMSE).

Если потеря памяти произошла до COVID-19, следовать обычным исследованиям и назначениям

Стратегии стимуляции когнитивных функций, ежедневный список дел, избегать многозадачности.

Если пациент не может работать, его профессия связана с безопасностью, направить на официальное нейропсихологическое тестирование

Головокружение

«Кружение в комнате», тошнота

Анамнез для определения времени возникновения и триггеров.

Клиническое обследование: нистагм, другие неврологические симптомы, постуральное падение АД

Меры предосторожности, чтобы избежать падений, наклона головы и упражнений на равновесие, поощрение движения

Потеря обоняния

Потеря удовольствия от еды и времени приема пищи.

Постоянный неприятный фоновый запах или искаженное обоняние

Исключение полипов носа, хронического синусита, редких воспалительных или неопластических состояний полости носа и черепных нервов

Тренировка обоняния.

Пробовать различные продукты и меню, чтобы найти приемлемые варианты.

В некоторых случаях может помочь назальный спрей со стероидом

Аллергоподобные симптомы

Кожная сыпь (крапивница), конъюнктивит, вздутие живота, отрыжка

Подтвердить крапивницу клинически. Если присутствует, это может указывать на гиперактивность тучных клеток.

Рецидивирующая атопия (например, поллиноз, возникающий снова через много лет) является обычным явлением после COVID-19

Антигистаминные препараты.

Направление к аллергологу-иммунологу

Плохой сон

Не освежающий сон, истощение, обострение усталости и «тумана» в голове, яркие сны или ночные кошмары

Оценить сонливость в дневное время (шкала Эпворта).

Исключить основные причины, например, обструктивное апноэ во сне (шкала STOP-Bang).

Оценить психологическое здоровье.

Расстройство сна после COVID часто сочетается с вегетативной дисфункцией и патологией тучных клеток

Гигиена сна: структурированный распорядок дня, физические упражнения по мере возможности, избегание посменной работы, отказ от кофеина и алкоголя, короткий дневной сон.

В некоторых случаях мелатонин может восстановить циркадные ритмы

Психическое здоровье

Тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство. Потеря личности и цели

Анамнез. Необходимо различать тревогу и POTS.

Оценить риск самоповреждений и риск для членов семьи

Разговорная терапия, медитация, лекарства по показаниям.

Направление в психиатрическую больницу, если необходимо

Суставные и мышечные боли

Генерализованная, очаговая или региональная боль.

Может прогрессировать до хронической боли

Анамнез и клинический осмотр.

С-реактивный белок (при подозрении на воспалительное заболевание), креатинкиназа (при подозрении на миозит).

Дополнительные анализы, показанные при ревматологических заболеваниях

НПВС.

Рассмотреть возможность применения амитриптилина, габапентина, прегабалина при наличии невропатии

Hb — гемоглобин, АД — артериальное давление, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ОАК — общий анализ крови, СН — сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма.

Причины сохранения симптомов после COVID-19

Симптомы (особенно утомляемость) могут сохраняться после многих инфекций, в том числе вызванных другими коронавирусами (с острым респираторным синдромом) — SARS и MERS.

Постковидный синдром чаще наблюдается после тяжелого течения коронавирусной инфекции.

Основная причина сохранения симптомов после COVID-19 пока неизвестна. Предполагают несколько механизмов: хронический воспалительный процесс, полиорганная микрососудистая патология с тромбозом и эндотелиальной дисфункцией, аутоиммунный ответ.

Симптомы «красного флага»

Эксперты выделили симптомы, когда необходима срочная консультация специалиста, госпитализация или направление в специализированную клинику для лечения и реабилитации больных с постковидным синдромом.

Кардиореспираторные симптомы «красного флага»

Тахикардия более 100/мин в покое или при минимальных нагрузках

Десатурация при незначительной нагрузке

Сатурация ниже 94% в покое

Боли в груди при нагрузке

Обмороки при нагрузке

Острая или прогрессирующая одышка

Неврологические симптомы «красного флага»

Внезапная спутанность сознания

Симптомы, позволяющие предположить инсульт

Психиатрические симптомы «красного флага»

Мысли о самоповреждении (суицидальные мысли)

Усиление тревоги и депрессии

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.