Европейские ревматологи обновили руководство по лечению системной красной волчанки

В ходе ежегодной встречи EULAR 2023 эксперты представили обновленные рекомендации по лечению системной красной волчанки (СКВ). Обзор документа опубликовал Medscape.

Авторы привели основные принципы ведения пациентов с СКВ, подчеркнув, что это заболевание требует мультидисциплинарного индивидуального подхода к лечению. При каждом визите к врачу следует оценивать активность процесса. Для улучшения долговременного прогноза необходимо использовать нефармакологические подходы, включая защиту от солнца, отказ от курения и правильное питание.

При назначении лекарственной терапии необходимо учитывать характеристики пациентов, тяжесть вовлечения органов, возможные нежелательные явления, связанные с лечением, и пожелания пациентов. Раннее выявление СКВ позволит избежать внезапных обострений заболевания и повреждения органов, а также улучшит качество жизни, отмечено в документе.

Первой линией лечения СКВ является гидроксихлорохин в дозировке 5 мг/кг, однако дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от риска обострений и токсического поражения сетчатки.

Поддерживающая доза кортикостероидов должна составлять не более 5 мг/день. Это относится к терапии недавно выявленного заболевания и его обострений. Рекомендованная ранее поддерживающая доза составляла 7,5 мг/день или менее. Эксперты подчеркнули, что в настоящее время обсуждается возможность назначения кортикостероидов только в качестве переходной терапии (не более трех месяцев) и отказа от длительного назначения гормональных препаратов.

Если пациент не отвечает на терапию гидроксхлорохином или дозу кортикостероидов не удается снизить, следует добавить иммуносупрессор (например, метотрексат) и/или биологический препарат (к примеру, белимумаб или анифролумаб).

В случае появления опасности поражения органов или угрозы жизни показано назначение внутривенного циклофосфамида. При рефрактерном заболевании следует рассмотреть возможность использования ритуксимаба.

При поражении кожи возможно назначение биологических препаратов белимумаба или анифролумаба. При гематологических проявлениях СКВ возможно применение ритуксимаба, азатиоприна, микофенолата мофетила или циклоспорина.

Пациентам с активным волчаночным нефритом рекомендуется начинать терапию с назначения низких доз внутривенного циклофосфамида, однако можно также назначать дополнительную терапию белимумабом или ингибиторами кальциневрина. Ученые отметили, что частота осложнений при волчаночном нефрите высокая и с самого начла сложно предсказать исходы заболевания, однако дополнительная терапия приносит явную пользу. Ингибиторы кальциневрина можно назначать всем пациентам, однако предпочтительнее их использовать при мембранозной или нефротической протеинурии.

После начала терапии и появления ответа со стороны почек следует продолжать лечение в течение трех лет. Если пациент получает терапию микофенолата мофетилом или белимумабом, прием препаратов следует продолжать. Если исходно пациент принимал циклофосфамид, его следует заменить на микофенолата мофетил.

В настоящее время целевое снижение соотношения белок — креатинин в моче составляет 25% в течение первых трех месяцев и 50% за полгода терапии. Соотношение белок — креатинин в моче через 12 месяцев должно составлять менее 0,5—0,7 в сочетании с нормальной расчетной скоростью клубочковой фильтрации.

Пациентам с высоким риском развития почечной недостаточности рекомендуется использовать высокие дозы внутривенного циклофосфамида в сочетании с внутривенной пульс-терапией метилпреднизолоном.

Если пациент достиг устойчивой ремиссии, следует постепенно снизить дозу иммуносупрессоров и кортикостероидов, начиная с кортикостероидов.