Георгий Викулов: все худшее в плане развития инфекций уже случилось

Про корь

— Заболеваемость корью стремительно растет: в начале года случаев заражения было в 40 раз больше, чем в начале 2022-го, а по состоянию на апрель показатель превысил прошлогодний в 200 раз. Что дает такой рост?

— Причин несколько. Прежде всего это, конечно, отсутствие своевременной иммунопрофилактики кори, в то время когда она должна быть по нацкалендарю. Во многом это эффект пандемии COVID-19 –— во время локдауна у огромного числа детей были пропуски вакцинации. Невозможность получать плановую медпомощь и плановую вакцинацию привели к тому, что образовались целые контингенты детей и подростков, которые не защищены. Именно поэтому мы видим вспышки инфекции в учебных заведениях.

Есть еще один отголосок пандемии. Вирус SARS-Cov-2 обладает иммуносупрессивным действием, и постковидный синдром сыграл роль в развитии ранних и отдаленных последствий, включая ослабление иммунитета населения и большей уязвимости для различных факторов, декомпенсации хронических заболеваний, появление новых отклонений в работе легких, сердца, почек, сосудов, головного мозга.

Третья причина — общий антивакцинальный настрой граждан.

— А этот настрой вырос на фоне требования обязательной вакцинации от COVID-19 во время пандемии для многих работников?

— На эту тему можно только спекулировать, таких данных нет. Я бы сказал, что в России за последние 20 лет сформировалось сильное антивакцинальное движение.

— Почему тогда такой внушительный рост произошел именно в 2023 году? Антипрививочники были и в предыдущие годы.

— Потому что сейчас накопилось достаточное количество людей, у которых отсутствует иммунная защита от кори. Я отмечу, что заболеваемость корью выросла не только в России, но и во всем мире.

— Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) указывают, что у них с начала года зафиксировано 16 случаев кори. В США есть и антипрививочники, и локдаун был длительный. Почему же у них такого всплеска нет?

— Там нет такого антивакцинального настроя, США сильно пострадали от COVID-19, и сейчас люди активно вакцинируются от кори и от других инфекций. Кроме того, у них несколько раньше началась всеобщая программа иммунизации населения от кори, чем в России. Еще, на мой взгляд, в США лучше ситуация с контролем за мигрантами –— от них требуются медицинские документы и дополнительное медобследование. Плюс необходимо проверять достоверность эпидемиологических данных. Все это тоже играет роль.

— В росте заболеваемости корью российские власти винят именно мигрантов. Насколько это соответствует действительности?

— Это одна из причин, это правда. Я бы только отметил, что речь не только о прибывших из стран Средней Азии. У нас долгое время граждане Украины приезжали без визы, а сильнейшая вспышка кори на протяжении нескольких последних лет была именно там. Это тоже способствовало росту завозных случаев инфекции. Беженцы из Украины в 2022 году также могли ухудшить эпидемиологическую ситуацию. Хотя пока оценить их вклад сложно.

— Мог ли спровоцировать рост кори дефицит вакцин и уход с рынка многокомпонентных импортных препаратов типа MMR-2?

— С одной стороны, это провоцирует отложенную вакцинацию. Многие родители отдают предпочтение импортным вакцинам и отказываются прививаться отечественными. С другой стороны, имеется многолетний успешный опыт применения моновакцины от кори российского происхождения, а вклад MMR-2 в структуре вакцинации в стране не существенный. Часть импортных вакцин перестала поставляться в Россию, что, конечно, дополнительно способствует тому, что какой-то процент населения не вакцинируется и, как следствие, снижается формирование иммунной прослойки популяции.

— То есть тренд отказа от вакцинации из-за отсутствия импортных вакцин был?

— Он и сейчас есть. Часть родителей стараются вакцинировать детей только импортными вакцинами. Это связано и с положительным опытом, и с удобством — часто такие вакцины многокомпонентные. Плюс многие импортные вакцины легче переносятся, например, АКДС — реактогенная вакцина. Многие родители не хотят применять живую вакцину от полиомиелита, а импортной с неактивированным вирусом в какой-то момент могло не быть. Сейчас в России отсутствуют вакцины для иммунопрофилактики от ветряной оспы.

— Стоит ли ожидать, что осенью, когда дети пойдут в детские сады и школы, инфекционная заболеваемость еще больше вырастет?

— Маловероятно. Я уверен, что в этом году будут жесткие требования к наличию прививки для студентов и детей. Учебные заведения в этом заинтересованы.

— А что насчет взрослых? Какие группы населения наиболее подвержены риску, каков должен быть план действий?

— Существуют четкие критерии. Если человек не помнит, делал ли он прививку от кори и когда, то сдается анализ на антитела к кори (это можно сделать и по ОМС), и врач принимает решение, защищает ли человека имеющийся титр антител. Если нет, пациент должен быть направлен на вакцинацию.

Еще раз подчеркну, что только иммунопрофилактика себя зарекомендовала в качестве защиты от кори с точки зрения доказательной медицины. Кстати, мониторировать свой титр антител к кори надо каждые 10 лет, потому что через это время защита может критически снизиться. Согласно современным данным, вакцинация максимально эффективна до 65 лет, затем происходит постепенное угасание иммунной системы.

Что касается групп населения с наибольшим риском, это, в первую очередь, все работники детских коллективов, учителя, воспитатели, преподаватели университетов, а также военные и, конечно, медработники. Важно, кстати, помнить перед началом учебного года, что формирование защитного титра антител занимает примерно 2—4 недели после успешной вакцинации.

Про коклюш, паротит и менингит

— Что в отношении других инфекций? Заболеваемость коклюшем в апреле выросла в пять раз год к году, паротитом — в 2,3 раза. Нежелание некоторых родителей применять отечественную вакцину для иммунопрофилактики — главная причина этого?

— Это влияет прежде всего, но есть и другие факторы. Изменилась сама коклюшная палочка (Bordetella pertussis): до 40% успешно вакцинированных от коклюша детей начали заболевать повторно. Кроме того, в России до сих пор не используют, как в западных странах, стратегию кокона — когда все окружение беременной женщины вакцинируется от коклюша, чтобы новорожденный не заразился, пока он не привит.

К тому же, коклюш стал выявляться не только у маленьких детей, но и у подростков. И здесь возникает еще одна проблема. Педиатр кашляющему ребенку назначает разные анализы, находит какую-нибудь аллергию и ставит диагноз «бронхиальная астма». А на самом деле это коклюш, с которым ребенок может кашлять до 100 дней и все это время заражать других (особенно опасны пациенты с 1 по 25 день заболевания).

По эпидемическому паротиту («свинке») главной причиной я бы назвал исключительно уменьшение охвата вакцинацией.

— Недавняя вспышка менингококковой инфекции в Екатеринбурге должна заставить людей, особенно родителей накануне учебного года, тревожиться и предпринимать какие-то действия?

— Повода для паники нет — менингококк передается только при близком контакте. Конечно, лучшая профилактика — также вакцинация. В России прививка от менингококка не включена в нацкалендарь, поэтому сделать ее можно только за свои деньги. Но никаких других проблем нет, «Менактра» в наличии. Что касается вакцины от менингококка типа B («Бексеро»), которой в России нет, я бы сказал, что проблема ее отсутствия на нашем рынке раздута. Не нужно разыскивать препарат всеми способами или ехать за границу. «Менактра» достаточно эффективна против тяжелых форм менингита. Важно помнить, что препарат содержит в составе дифтерийный анатоксин, поэтому при наличии аллергической реакции на АКДС необходимо предупредить врача.

Про антибиотикорезистентность и СВО

— С 2023 года Росздравнадзор более пристально начал изучать статистику медучреждений по внебольничным инфекциям. Насколько они могут увеличивать общий рост заболеваемости населения?

— Такой риск, разумеется, есть, особенно в многопрофильных центрах. Но сказать, что в России происходит резкий скачок госпитальных инфекций, я не могу. По имеющимся данным, медучреждения делают все, чтобы этого избежать. В пандемию ситуация с внутрибольничными заражениями была намного сложнее.

Прежде всего, когда мы говорим о внутригоспитальных инфекциях, их причиной чаще всего становятся ацинетобактерии, метициллинрезистентные стафилококки, кишечные палочки, синегнойные палочки и другие энтеробактерии.

— Насколько влияет рост антибиотикорезистентности на заболеваемость?

— Резистентность растет, что тоже приводит к увеличению числа регистрируемых инфекционных осложнений и госпитальных инфекций в различных стационарах. Опять скажу, что большую проблему создала пандемия — в течение почти двух лет людям часто назначали не всегда по доказанным медицинским показаниям макролидные антибиотики, например азитромицин, что привело к росту устойчивости различных возбудителей (например, Streptococcus pyogenes) к таким препаратам.

Еще одна причина в том, что пациентов с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки или гастритом, ассоциированных с Helicobacter pylori, лечили по российским клиническим рекомендациям на основании последней версии Маастрихтского протокола, когда применяют антибиотики. С одной стороны, это путь к эрадикации возбудителя, но с другой — к развитию у пациентов сильной устойчивости микробиоты к антибиотикам. И третья проблема. До сих пор многие антибиотики россияне могут приобрести в аптеке без рецепта и начать принимать без назначений врача.

— Вы много раз говорили, что на рост ряда инфекций повлияла пандемия. А что насчет влияния специфльной военной операции?

— При военных действиях всегда растут кишечные инфекции, например, гепатит А (+6% на апрель 2023 года. – Прим. ред.) и сальмонеллез (+20%). Мы знаем, сколько проблем было связано и с водоснабжением, и с прорывом дамбы. Все, что только можно было представить худшее в плане развития инфекций, уже случилось.

Кроме того, при военных действиях всегда есть риск, что могут произойти повреждения лабораторий и утечка каких-то биологических агентов. В таком случае спектр возбудителей и болезней будет огромен.