Итоги 2023 года для российского здравоохранения

Директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Александр Рагозин:

— На конгрессе «Национальное здравоохранение 2023» глава Минздрава Михаил Мурашко заявил о необходимости перехода с термина «медицинская услуга» к «медицинской помощи» и смены всей парадигмы системы здравоохранения — отныне она должна не только лечить болезни, но и управлять здоровьем каждого человека. Важность этого тезиса — в признании перехода от «медицины законченного случая» к «медицине жизненного цикла».

Если в XX веке в структуре заболеваемости доминировали инфекции, травмы и другие заболевания, которые заканчивались либо выздоровлением, либо смертью, то сегодня пациенты, которые раньше не могли родиться или умирали в раннем возрасте, получили возможность жить практически нормальной жизнью благодаря постоянной поддержке системы здравоохранения. При этом основные ресурсы расходуются на помощь гражданам, у которых не одна основная болезнь, а кластер из трех, четырех и более зачастую неизлечимых хронических заболеваний.

Классический пример коморбидного кластера — сочетание метаболического синдрома, артериальной гипертензии, сахарного диабета и ишемической болезни сердца (ИБС). Эффективное лечение полиморбидной патологии требует мультидисциплинарной помощи, которая оказывается пожизненно и по сути непрерывно.

Что значит признание государством смены парадигмы для организации и финансирования здравоохранения? «Медицину законченного случая» легко стандартизировать, оценить ее эффективность с помощью так называемой доказательной медицины, корректно рассчитать себестоимость. Персонализированная мультидисциплинарная «медицина жизненного цикла», напротив, требует радикального пересмотра принципов стандартизации и доказательной медицины, не позволяет оперировать понятием «законченный страховой случай», не дает возможности корректно рассчитать его себестоимость и на ее основе — справедливый тариф. Поэтому, если для финансирования «медицины законченного случая» XX века страховой механизм оплаты услуг был достаточно эффективен, то «медицина жизнен­ ного цикла» делает его объективно невыгодным и избыточно затратным.

Официальное признание министром в 2023 году смены парадигмы развития медицины представляется крайне важным, поскольку открывает широкий фронт поиска лучших решений по трансформации здравоохранения России, ее адаптации к меняющейся реальности.

Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова:

— Год был не таким тяжелым, как пандемийные, но все равно очень непростым. Число врачей не увеличилось, а медсестер — сократилось. У медицинских работников накопилась большая усталость за последние три года.

По сравнению с 2019 годом, нагрузка на врачей по итогу выросла: дополнительный поток пациентов складывается из тех, кто нуждается в реабилитации после коронавирусной инфекции (согласно статистике, это около 20% переболевших COVID­19), и тех, кто отложил получение медпомощи в предшествующие периоды.

Тем не менее российские медики добились увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 73 лет, фактически до допандемийного значения. Смертность от онкологических заболеваний снизилась за последние четыре года почти на 5%. Это тоже победа медработников, а также яркий пример того, что если для работы врачей создают условия — увеличивают финансирование, объемы помощи и тарифы, то результатом всегда будут сохраненные жизни россиян.

Хорошая новость, что бюджет здравоохранения в 2024 году не сокращается и даже увеличится на уровень инфляции. Также вырастут некоторые объемы медицинской помощи, например, по диспансеризации, появятся новые объемы на лечение пациентов с гепатитом С в условиях дневных стационаров. Практически все тарифы повышаются на 8% в текущих ценах. Но дополнительных средств на решение фундаментальных проблем с дефицитом кадров и повышением оплаты труда медработников, а также на создание системы всеобщего лекарственного обеспечения в бюджете на ближайшие годы не предусмотрено. Госрасходы на медицину останутся на уровне 3,7% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в странах Евросоюза, близких к России по уровню экономического развития.

Директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович:

— Важнейшим трендом уходящего года мне представляется начало мощной интеграции России со странами СНГ в развитии здравоохранения. Особенно важно это движение в условиях санкций.

Событие, которое, на мой взгляд, проходит красной нитью через весь год, — это заседание Экспертного совета по здравоохранению при межпарламентской Ассамблее стран СНГ. В рамках мероприятия начали обсуждаться крупные и важные для российского здравоохранения рамочные законы: о лекарственном обеспечении населения, о реабилитации.

Международная экспертная академическая рабочая группа начала рассматривать предложение по созданию медицинского кодекса по примеру созданного в Казахстане. Коллеги смогли создать единый кодекс законодательства по здравоохранению вместо множества зачастую противоречивых нормативных документов, которые сейчас присутствуют у нас. Они сумели все это объединить, убрать все противоречия и создали глобальный кодекс здравоохранения. Полагаю, что теперь и мы серьезно будем рассматривать внедрение такой практики в России.

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулёв:

— Серьезная проблема уходящего года — сложившаяся ситуация с перечнями льготных лекарственных препаратов, прежде всего жизнен­ но необходимых (ЖНВЛП) и высокозатратных нозологий (ВЗН). Значительное количество необходимых пациентам лекарств, за которые уже проголосовала комиссия Минздрава по формированию лекарственных перечней, так и не были включены в тематическое распоряжение правительства. Но еще большее число препаратов не может даже попасть на рассмотрение, поскольку заседания комиссии в течение года неоднократно переносились. В итоге она так и не собралась.

В результате более 30 инновационных лекарственных препаратов не были включены в Перечень ЖНВЛП. Это огромная проблема, которая вызывает обеспокоенность не только пациентского сообщества, но и врачей, которые не понимают, смогут ли назначать новые лекарства пациентам. Речь идет и о препаратах, которые дают новые возможности когорте пациентов, для которых прежняя терапия уже неэффективна. Затронуты серьезные направления, включая сердечно­сосудистые заболевания, онкологию, гематологию, ВИЧ, орфанные, тяжелые системные аутоиммунные заболевания, пульмонологические, нефрологические и многие другие. Это более 80 тыс. пациентов.

Хотя территориальные программы госгарантий, которые, согласно требованиям Закона № 323­ФЗ «Об основах охраны здоровья», должны быть сформированы в объеме не менее Перечня ЖНВЛП, в 2023 году во многих субъектах они не выполнялись. Почему происходит согласование регионального перечня в объеме, меньшем предусмотренного, нам непонятно.

С 2024 года в программу госгарантий, утверждаемую правительством, в части тарифов ОМС на лекарственную терапию включаются только те лекарственные средства, которые уже есть в списке ЖНВЛП. Таким образом, доступность этих препаратов может быть дополнительно ограничена не только в рамках льготного лекарственного обеспечения, но и в рамках системы ОМС. Хотелось бы, чтобы в 2024 году эти проблемные вопросы были решены в пользу пациентов.

Сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал:

— Главный итог 2023 года, который я вижу, — уровень рабочей нагрузки на врачей и напряженность их труда только растут. Продолжается «оптимизация» медучреждений.

Хотя проблему дефицита медицинских кадров признают на всех уровнях власти, Минздрав начал оперировать новым термином — «обеспеченность на­селения кадрами». И в этом разрезе ситуация выглядит как не очень плохая. Но мы считаем, что этот показатель неадекватный — он связан со штатным расписанием медработников, а штатные расписания сокращались.

Объективную картину дают данные по общей численности медработников: согласно Росстату, за 9 месяцев 2023 года численность врачей составила 565 тыс. человек, среднего медперсонала — 1,23 млн, младшего — 262 тыс. Есть открытые данные за 1­е полугодие 2022 года, исходя из которых еще год назад врачей было 572 тыс. человек (минус 7 тыс.), среднего медперсонала — 1,274 тыс. (минус 4 тыс.), младшего — 279 тыс. (минус 17 тыс.). Всего, несмотря на якобы попытки решить вопрос с дефицитом кадров, российское здравоохранение потеряло почти 30 тыс. медработников. Это главный итог.

Ухудшилась ситуация и с реальными зарплатами. Росстат, который отчитывается о небольшом росте, дает общую температуру по больнице и не учитывает уровень нагрузки, коэффициент совмещения и расширение зоны обслуживания. По большей части официальная зарплата в статистике складывается из­за двух и более ставок.

Если брать уровень оплаты за одну ставку, то, по нашим наблюдениям, зарплаты снижаются — в основном, за счет сокращения некоторых стимулирующих выплат.

Из позитивных достижений уходящего года могу отметить назначение специальных соцвыплат: части медработников они все­-таки дают небольшую поддержку, помогают сводить концы с концами.

Другое достижение — правительство внесло изменения  в  порядок проведения специальной оценки условий труда (СОУТ), которой устанавливается уровень  вредности работы. Раньше было только рекомендовано учитывать биологический класс опасности, теперь же это закреплено в нормативной базе. Пока непонятно, как это будет применяться на практике, но, надеюсь, что это позволит медработникам с большим успехом добиваться  увеличенного  отпуска и сокращения рабочей недели.