Карты на стол: что может измениться в организации медицинской помощи в регионах

Вводные данные

В начале июля ЦНИИОИЗ направил в аналитический центр при правительстве проект методических рекомендаций по определению целесообразности создания медорганизаций. Задача документа — унифицировать подходы к оценке мероприятий по возведению новых медицинских объектов или замене существующих и планированию сети учреждений здравоохранения с учетом комплексных планов развития территорий. В частности, регионам хотят предложить учитывать половозрастной состав населения, медико-демографические показатели, уровень и структуру заболеваемости, климатические особенности и транспортную инфраструктуру, определяющие доступность медпомощи.

В качестве источника информации предлагается использовать данные Росстата и форм отраслевого и статистического наблюдения за последние пять лет. При принятии решений ответственные лица должны будут опираться на базовые принципы, такие как транспортная доступность и качество медпомощи, в том числе для людей с ограниченными возможностями, нормы законодательства, порядки оказания медицинской помощи по профилям, рекомендуемые штатные нормативы и региональные особенности. Например, транспортная доступность амбулаторий, фельдшерско-акушерских или фельдшерских пунктов в сельской местности, районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях обозначена в пределах 30-минутного времени доезда. Норматив доезда до станции скорой медицинской помощи (СМП) — 20 минут. Центр общей врачебной практики или врачебная амбулатория должны быть в населенном пункте с численностью населения 1—2 тыс. человек, если расстояние до ближайшей медорганизации превышает 6 км, а при численности населения 2—10 тыс. — независимо от удаленности ближайшей клиники.

Шаговая доступность поликлиники в населенных пунктах, где проживает более 20 тыс. человек, – не больше 60 минут. При создании таких медучреждений в населенных пунктах с числом жителей свыше 10 тыс. нужно учитывать наличие рядом частных и ведомственных клиник, а также возможность круглогодичного сообщения автотранспортом с другими госмедучреждениями. Создание объектов медицинских организаций для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи на территориях или в населенных пунктах с численностью населения менее 2 тыс. человек следует рассматривать только для сохранения возможности оказания экстренной помощи и последующей медицинской эвакуации в организации более высокого уровня. При этом подчеркивается, что представленные алгоритмы оценки и критерии применимы для медорганизации любой формы собственности и подчиненности.

Призрак новой оптимизации

Некоторые эксперты расценили появление проекта методрекомендаций как подготовку к новой волне оптимизации медицинских организаций. В документе говорится, что в населенных пунктах с численностью жителей от 10 тыс. до 20 тыс., в регионах с низкой плотностью населения или в труднодоступной местности, время доезда из которой до ближайшей медорганизации превышает 120 минут, может быть организована районная больница. То есть до 30% медучреждений в малых городах России будут вынуждены закрыться, если на федеральном уровне откажутся их финансировать, считает первый зампредседателя Врачебной палаты Тверской области, врач-кардиолог Олег Самошин.

«Например, Минфин сообщит в регионы, что их полномочия в области здравоохранения субсидируются, исходя из утвержденных правительством методических рекомендаций, а все остальное — за счет внутренних резервов. Если учесть, что 66 субъектов РФ из 89 сегодня дотационные, понятно, что в них вопрос будет решен однозначно, — уверен он. — Конечно, при падении численности населения содержать «избыточные» медицинские структуры экономически нецелесообразно. Но, если государство планирует развитие территорий, медучреждения необходимо сохранять как плацдармы для развития в ближайшем будущем».

Место под солнцем

Неоднозначные оценки дают и участники частного сектора здравоохранения. Как заявил «МВ» президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО), экс-помощник министра здравоохранения РФ Илья Шилькрот, собственно про частные клиники в этом документе не сказано ни слова. При этом именно ассоциация инициировала его разработку на рабочей группе по «регуляторной гильотине» и в рамках проекта «Больница 2.0», который курирует вице-премьер Дмитрий Григоренко, рассчитывая, что это поможет развивать в России государственно-частное партнерство (ГЧП).

По словам Шилькрота, сейчас все три системы здравоохранения — государственная, частная и ведомственная — развиваются фактически параллельно. При этом регионы не принимают в расчет всю сеть клиник РЖД, которая тоже работает по ОМС, и могут строить практически напротив частной или ведомственной муниципальную поликлинику.

В российском здравоохранении мало проектов ГЧП, так как чиновникам, особенно на местах, страшно, что «частники покажут их неэффективность», считает эксперт. Хотя во всем мире тренд именно на комплексное развитие здравоохранения. «Попробуйте в Турции построить медорганизацию или в Израиле. Вам надо будет столько обоснований представить: откуда возьмутся больные, что вы не заберете пациентов у других, не заберете врачей, медсестер, какую помощь будете оказывать, какая в ней потребность. Это все делается на этапе принятия решений», — отметил Шилькрот.

В случае принятия документ может стать новым рычагом для административного давления на бизнес, заявили «МВ» сразу два эксперта из сферы частной медицины, пожелавшие остаться анонимными. Большинство пациентов в России комбинируют государственную и частную медицину, и учреждения разных форм собственности вынуждены конкурировать между собой. Таким образом, чтобы мягко перенаправить часть денежных потоков из частных клиник в государственные и убрать лишнюю конкуренцию, новые проекты не будут согласовывать, полагают они.

Еще один эксперт рынка считает, что цель методички ЦНИИОИЗ – в условиях сокращения населения «обезжирить» активно развивающийся частный сектор здравоохранения, который оттягивает на себя не только врачей, но и источник средств – пациентов. Он видит в документе потенциальный источник для коррупции, так как принимать решения о целесообразности открытия новых клиник будут чиновники.

В деньгах сегодня оборот в частном секторе составляет около 1,7 трлн руб., или примерно 20–25% медицинских услуг, оказываемых в медорганизациях. Больше всего, по словам эксперта, от непродуманных решений пострадают пациенты, которым станет сложнее оперативно получить качественную медпомощь и достойный сервис. У врачей будет меньше возможностей устроиться на работу с более высокой оплатой, так как альтернатив частному сектору станет меньше, а в отдельных регионах не будет совсем.

План А

Основатель системы ОМС в России, професссор Финансового университета при Правительстве РФ Владимир Гришин не считает, что документ ЦНИИОИЗ станет поводом для оптимизации здравоохранения. Скорее, новый подход к территориальному планированию инфраструктуры с привязкой к медико-демографическим и экономическим показателям региона следует расценивать как обращение к советскому опыту.

«В рамках пространственного развития заранее планируется, как будет меняться финансовая структура данных территорий и поступления в Фонд ОМС в перспективе. Это правильный опыт. Сейчас идет большой приток населения в московскую агломерацию. В ней, по разным оценкам, проживает уже несколько десятков миллионов человек. Раз меняется система расселения, то мы должны понимать, что мощность учреждений там тоже должна быть несколько иной, о чем я говорил еще в середине 2000-х годов, до проведения оптимизации. Сначала надо было посмотреть это хотя бы приблизительно, а потом уже сокращать больницы, поликлиники и прочее», — пояснил Гришин.

Эту работу необходимо начинать с оценки перспектив развития территории — ее промышленного и сельскохозяйственного потенциала на горизонте не менее 25 лет, подчеркнул он. Это дает возможность прогнозировать численность населения и его состав, включая взрослых и детей, трудовую миграцию. На основе предполагаемого половозрастного состава планируется социальная инфраструктура — прежде всего учреждений здравоохранения и образования.

Эксперт уверен, что в дотационных и малонаселенных регионах, средних и малых городах, опорных населенных пунктах государственная система в любом случае будет сохраняться независимо от их производительности и экономической эффективности, так как это вопрос стратегического присутствия на этих территориях. «Медицинские учреждения там просто должны быть, потому что иначе мы потеряем население. На откуп местным властям это отдавать ни в коем случае нельзя, здесь должна быть ответственность федерального Центра», — подчеркнул эксперт. Он добавил, что вопрос о планировании частного сектора тут вторичный, так как сначала государство должно обеспечить бесплатную медицинскую помощь, гарантированную конституцией.

Важно, что теперь при планировании учитывается вся территория России и все медицинские организации независимо от подчиненности. Например, перед строительством сосудистого центра нужно проверить, нет ли аналогичного в соседнем субъекте в пределах 60 минут доезда. Пожалуй, это первая попытка обрисовать единое пространство, в котором операторы разных форм собственности и подчинения оказывают медпомощь одним и тем же россиянам, полагает CEO аналитической компании Eqiva Дарья Шубина. Таким образом, на ее взгляд, вместо стихийного строительства новых объектов предлагается рассматривать альтернативы. Например, при планировании онкодиспансера в субъекте с дефицитом онкологов рассмотреть маршрутизацию пациентов в соседний регион с компенсацией проезда. Это разумный подход, но помимо проезда надо решить вопрос с разницей в тарифах между регионами, добавила она.