NLA обновила определение непереносимости статинов
![](/apps/mv/assets/cache/files/content/news/972/97295/front-jpg/front-z-400.jpg?time=1682399363)
NLA обновила первое определение непереносимости статинов, которое было выпущено в 2014 году. Документ опубликован в Journal of Clinical Lipidology и частично на сайте ассоциации.
Новое определение NLA
Непереносимость статинов – один или несколько побочных эффектов, связанных с приемом препаратов группы, которые проходят или улучшаются при снижении дозы или прекращении лечения. Может быть классифицирована как полная или частичная.
Полная |
Непереносимость любой дозы статина |
Частичная |
Непереносимость дозы, необходимой для достижения терапевтической цели у конкретного пациента |
Для подтверждения непереносимости необходимо назначить минимум два статина, по крайней мере один — в минимальной разрешенной суточной дозе.
NLA поясняет: новое определение отличается тем, что в классификации присутствует разделение на полную и частичную непереносимость, а также базируется на терапевтической цели.
Пациенты классифицируются как частично непереносимые, если способны переносить более низкую дозу, другой статин, нетрадиционный режим дозирования (через день или два раза в неделю), но этого недостаточно для достижения желаемого уровня атерогенных липопротеинов или интенсивности терапии у конкретного пациента (терапевтической цели).
Проявления непереносимости
Включают различные симптомы и признаки.
Наиболее частые — мышечные симптомы, которые пациенты описывают по-разному: болезненность, ломота, судороги, усталость и/или слабость. В большинстве случаев не наблюдается повышения уровня креатинкиназы.
Реже возникает миопатия — необъяснимая мышечная боль или слабость с повышением уровня креатинкиназы более чем в 10 раз выше верхней границы нормы. Частота выявления — 1 случай на 10 тысяч.
Самый редкий мышечный симптом при приеме статинов – рабдомиолиз, когда уровень креатинкиназы превышает в 40 и более раз верхнюю границу нормы, может приводить к миоглобинурии и острой почечной недостаточности. Обычно обратим при раннем выявлении. Частота выявления — 1 случай на 100 тысяч.
Другие признаки или симптомы включают повышение уровня трансаминаз, глюкозы, в редких случаях — спутанность сознания и потерю памяти.
Модифицируемые факторы непереносимости статинов
Некоторые состояния или заболевания могут влиять на побочные эффекты статинов. Коррекция этих модифицируемых факторов может смягчить побочные эффекты препаратов.
Среди модифицируемых NLA назвала:
-
Гипотиреоз.
-
Неучтенное лекарственное взаимодействие с ингибиторами протеазы, блокаторами кальциевых каналов, противогрибковыми препаратами из группы азолов, макролидами, иммунодепрессантами, колхицином.
-
Алкоголь.
-
Физическая нагрузка.
-
Дефицит витамина D.
-
Ожирение.
-
Диабет.
Эффект ноцебо
Мышечные симптомы могут быть частично вызваны эффектом ноцебо, когда ожидание вреда приводит к предполагаемым побочным эффектам (которые не связаны с приемом препарата). Данные получены в плацебоконтролируемых исследованиях.
NLA отмечает: использование термина «связанные с терапией статинами» в документе не означает признания причинно-следственной связи.
Рекомендации по управлению риском
При обследовании пациента с побочными эффектами при приеме статинов может быть полезна повторная оценка для подтверждения симптомов после «вымывания» препарата.
Совокупность доказательств убедительно подтверждает эффективность статинов в снижении риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому NLA рекомендует использовать несколько стратегий для определения переносимой схемы статинов, когда это возможно.
При высоком и очень высоком риске у пациента необходимо начать «нестатиновую» гиполипидемическую терапию, одновременно продолжить усилия по определению переносимой схемы статинов.
Предлагаемое NLA управление рисками при подозрении на непереносимость статинов:
-
Использовать несколько стратегий для определения переносимой: более низкая доза статина, смена препарата, неежедневный прием.
-
При «нестатиновой» терапии выбирают препараты, доказавшие снижение риска сердечно-сосудистых событий в рандомизированных исследованиях.
-
«Нестатиновая» терапия одновременно с определением переносимого режима статинов необходима у пациентов с высоким и очень высоким рисками.
-
Среди причин непереносимости целесообразно рассмотреть эффект ноцебо. Это не делает симптомы менее клинически значимыми, следует учитывать риск, связанный с уровнем атерогенных липопротеинов.
-
При полной и частичной непереносимости статинов необходимо рассмотреть возможность «нестатиновой» терапии.
Распространенность непереносимости статинов
От 5 до 30% пациентов сообщают о некоторой степени непереносимости препаратов. Полная непереносимость, по оценкам NLA, встречается редко, это менее 5% пациентов.
Доказательства снижения риска при «нестатиновой» терапии
Польза снижения атерогенных липопротеинов, по-видимому, не зависит от механизма, с помощью которого оно достигается, если отсутствует неблагоприятное нецелевое воздействие.
Основные методы снижения атерогенных липопротеинов:
-
Изменение образа жизни.
-
Статины.
-
Эзетимиб.
-
Ингибиторы PCSK9: моноклональные антитела и малые интерферирующие РНК.
-
Секвестранты желчных кислот.
-
Бемпедоевая кислота (одобрена в США в 2020 году, в России не зарегистрирована).
-
Фибраты.
-
Икозапент этил (в России не зарегистрирован).
Эзетимиб. Снижает уровень ХС ЛПНП на 15—20%, при добавлении к статинам дополнительно еще на 20—25%.
Эффективность эзетимиба оценивали в нескольких исследованиях, чаще в комбинации со статинами. Снижение риска сердечно-сосудистых событий согласуется с ожиданиями от степени дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП.
Ингибиторы PCSK9. Все три препарата зарегистрированы в России.
Доступны три препарата, воздействующих на PCSK9: два моноклональных антитела (эволокумаб и алирокумаб) и препарат с технологией малой интерферирующей РНК, или миРНК (инклисиран).
Каждый из ингибиторов PCSK9 снижает уровень ХС ЛПНП на 50—60% при добавлении к статинам, а также липопротеин (а) на 20—25%.
Оба моноклональных антитела показали снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 15% за относительно короткий период наблюдения в 2,2—2,8 лет. Влияние инклисирана на сердечно-сосудистые исходы в настоящий момент оценивается в исследовании.
Секвестранты желчных кислот. Не зарегистрированы в России.
В США одобрены cholestyramine, colestipol и colesevelam.
В максимальных суточных дозах снижают ХС ЛПНП на 13—25%, но могут провоцировать повышение триглицеридов (ТГ) на 5—20%, особенно при исходной гипертриглицеридемии.
Имеются минимальные данные по сердечно-сосудистым исходам при терапии секвестрантами желчных кислот. Исследования проводились до появления статинов.
Bempedoic acid (бемпедоевая кислота). В России не зарегистрирована.
Снижает ХС ЛПНП от 13 до 25%, вместе с эзетимибом – на 38% (при терапии статинами и без них).
Исследование по оценке исходов проводится.
Фибраты. При изолированной гиперхолестеринемии снижают ХС-ЛПНП до 20%, при смешанной (повышенный уровень триглицеридов и ХС-ЛПНП) ХС-ЛПНП снижается незначительно (5—15%), оказывая большее влияние на концентрацию триглицеридов (снижение на 25—35%).
Влияние фибратов на риск сердечно-сосудистых заболеваний показало смешанные результаты в нескольких исследованиях. Метаанализ подгрупп одного из них выявил потенциальную пользу при повышенном уровне триглицеридов, особенно в сочетании со сниженным ХС ЛПВП.
Icosapent ethyl (икозапент этил). В России не зарегистрирован.
Одобрен в США для лечения тяжелой гипертриглицеридемии и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Никотиновая кислота. Может снижать уровень ХС ЛПНП на 5—25%, триглицеридов — на 20—50%, липопротеин (а) — на 25 — 40%, а также повышать ХС ЛПВП на 15—35%.
Два крупных исследования не показали преимуществ в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при добавлении к терапии статинами.
По сравнению с плацебо применение ниацина ассоциировалось с повышенной частотой побочных эффектов. Поэтому никотиновая кислота не считается одним из основных методов снижения атерогенных липопротеинов. Ее использование уместно при некоторых обстоятельствах.
Нет комментариев
Комментариев: 0