Обновлены рекомендации по лечению острого коронарного синдрома

Эксперты ACC и AHA представили обновленные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома (ОКС). Документ опубликован в Journal of the American College of Cardiology.

Всем пациентам с острым коронарным синдромом рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия. Пациентам, которым предстоит чрескожное коронарное вмешательство, предпочтительно назначение тикагрелора или прасугрела вместо клопидогрела. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым планируется ангиография через 24 часа и более, возможно предварительное назначение клопидогрела или тикагрелора для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий.

Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и пероральным ингибитором P2Y12 показана в течение как минимум 12 месяцев пациентам с острым коронарным синдромом без высокого риска кровотечения.

Для снижения риска кровотечения возможны три стратегии:

1. пациентам с риском желудочно-кишечного кровотечения рекомендуется прием ингибитора протонной помпы;
2. получающим двойную антитромбоцитарную терапию тикагрелором возможно назначение монотерапии тикагрелором через месяц после чрескожного коронарного вмешательства;
3. нуждающимся в длительной антикоагуляции можно прекратить прием аспирина через 1—4 недели после чрескожного коронарного вмешательства с продолжением приема ингибитора P2Y12 (предпочтительно клопидогрела).

Высокоинтенсивная терапия статинами рекомендована всем пациентам с острым коронарным синдромом, при необходимости с добавлением эзетимиба. Дополнительная гиполипидемическая терапия показана пациентам, уже принимающим максимально переносимые дозы статинов, при уровне липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥ 1,8 ммоль/л. В группе высокого риска усиление терапии возможно при уровне ЛПНП 1,4—1,8 ммоль/л.

Пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST из группы среднего или высокого риска ишемических событий рекомендован инвазивный подход с реваскуляризацией в период госпитализации. Для ведения пациентов с низким риском ишемии можно рассмотреть рутинную или селективную инвазивную тактики с последующей стратификацией риска.

Пациентам с острым коронарным синдромом, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, рекомендуются две процедурные стратегии: радиальный доступ предпочтительнее бедренного для снижения риска кровотечений и сосудистых осложнений; интракоронарная визуализация рекомендована при сложных поражениях коронарных артерий.

Стратегия полной реваскуляризации рекомендована пациентам с острым коронарным синдромом, включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Выбор метода реваскуляризации (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) зависит от сложности ишемической болезни сердца и сопутствующих заболеваний. При кардиогенном шоке показана экстренная реваскуляризация пораженного сосуда, но рутинное чрескожное коронарное вмешательство на не связанных с инфарктом артериях не рекомендуется.

У пациентов с кардиогенным шоком, связанным с инфарктом миокарда, возможно использование микроаксиального насоса для снижения смертности. Однако из-за повышенного риска осложнений (кровотечения, ишемии конечностей, почечной недостаточности) требуется контроль сосудистого доступа и своевременное прекращение поддержки.

Переливание эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне 10 г/дл возможно у пациентов с острым коронарным синдромом и анемией при отсутствии активного кровотечения.

После выписки пациентам рекомендуется анализ уровня липидов через 4—8 недель от начала или корректировки гиполипидемической терапии. Также рекомендована кардиореабилитация, включая программы на дому для пациентов, не имеющих возможности посещать занятия лично.