Ольга Остроумова: полиморбидность стала молодеть, и на то есть причины

— Достаточно ли диагностировать у пациента два любых заболевания, чтобы говорить о коморбидности? Что такое коморбидность?

— И в России, и за рубежом существует несколько определений этого состояния, из-за чего часто возникает терминологическая путаница. Российские эксперты в 2019 году ввели три термина: полиморбидность, коморбидность и мультиморбидность.

Полиморбидность — это сочетание двух и более одновременно протекающих хронических заболеваний у одного пациента, не важно, связаны они патогенетически или нет.

Под коморбидностью наши эксперты предлагают понимать сочетание двух и более хронических заболеваний, одновременно протекающих у пациента, при наличии патогенетической связи между ними. Например, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

А мультиморбидностью называют два и более хронических заболевания, одновременно протекающих у одного пациента, но не связанных между собой патогенетически. Просто два заболевания, каждое само по себе, очень часто встречаются в популяции, и поэтому они могут протекать одновременно у одного пациента.

— То есть в российской терминологии полиморбидность объединяет понятия «коморбидность» и «мультиморбидность»?

— Да, полиморбидность — это наиболее широкий термин, который объединяет и коморбидные, и мультиморбидные заболевания.

За рубежом пошли по другому пути. Там принято любое сочетание двух и более патологий называть мультиморбидностью. В их позиции есть логика, потому что благодаря развитию науки завтра могут выявить неизвестную сегодня патогенетическую связь между заболеваниями.

Даже можно уже привести пример. Есть такое заболевание, как доброкачественное позиционное головокружение. Оно связано с образованием отолитов в вестибулярном аппарате. Казалось бы, при чем тут артериальная гипертензия? Но авторы сначала в одной, а затем и другой работе выяснили, что у пациентов с сопутствующей гипертензией чаще возникают приступы этого заболевания. И в дальнейшем нашли между ними патогенетическую взаимосвязь.

Многого мы еще не знаем. Относительно хорошо изучена ситуация, когда у пациента выявляют два заболевания одной и той же системы, например, артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца (ИБС), потому что оба заболевания попадают в поле деятельности кардиолога.

Но особого изучения требуют патологии, которые касаются стыка специальностей, как в случае с артериальной гипертензией и доброкачественным позиционным головокружением. В такой ситуации нужна мультидисциплинарная команда ученых.

— Число пациентов с полиморбидностью в последние годы растет?

— Абсолютно точно. Число таких пациентов растет, это вызвано и естественными причинами — например, увеличением продолжительности жизни населения.

К тому же к полиморбидности стали приглядываться, больше ее изучать. Если посмотреть работы последних лет, уже выявили взаимосвязь между 40 заболеваниями, которые относятся к разным органам и системам.

Одна из неприятных новостей состоит в том, что полиморбидность стала молодеть, и на то есть причины. В частности, увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, потому что это один из триггеров развития полиморбидности.

Еще одна неприятная тенденция — рост так называемого бремени полиморбидности. Если раньше одновременно встречались два-три заболевания, то сейчас их может быть одновременно уже 10 и больше.

— Можно ли сказать, что каждый второй пациент страдает полиморбидностью?

— Если вспомнить пословицу, что каждый здоровый — это недостаточно обследованный больной, то думаю, что практически все больные окажутся с полиморбидностью.

— Какие еще есть факторы риска, кроме возраста и повышенной массы тела?

— Это общие факторы риска для многих заболеваний. Например, курение, при котором поражается не только дыхательная, но и сердечно-сосудистая, и нервная система, желудочно-кишечный тракт. И таким образом идет формирование полиморбидности. Употребление алкоголя тоже «бьет» сразу по многим органам и системам, что ведет к формированию полиморбидности.

Кроме того, есть определенные патогенетические механизмы, которые способствуют появлению полиморбидности. Например, гипер­урикемия — фактор риска развития инфарктов, инсультов, артериальной гипертензии, сахарного диабета, поражения почек. Получается, что у человека с нескорректированной гиперурикемией может развиться не одно заболевание, а сразу несколько.

Выделяют еще один механизм, на который у нас пока нет прямых способов воздействия в виде препаратов, хотя такая работа ведется. Это так называемое низкоинтенсивное воспаление, или, как его раньше называли, вялотекущее воспаление. Оно воздействует прежде всего на сосуды, а поскольку сосуды есть во всех органах и системах, то именно из-за этого реализуется патогенетический механизм, происходит формирование полиморбидности и утяжеление ее бремени. Блокада этого пути очень важна. Сейчас исследуется много вариантов, будем надеяться, что в ближайшем будущем появятся первые практические результаты.

Еще один механизм, характерный для женщин, связан с нарушением функции яичников, ее угасанием — либо естественным, либо после хирургического вмешательства. Известно, что снижение эстрогенов, гипоэстрогения, влияет на разные органы и системы, и у женщин формирование полиморбидности очень тесно привязано к менопаузе. На этот механизм у нас есть возможность воздействия уже сегодня, потому что существует менопаузальная гормональная терапия.

— У кого чаще встречается полиморбидность, у мужчин или у женщин?

— Распространенность практически одинакова, но есть небольшие отличия в зависимости от возраста. Если посмотреть на пациентов моложе 40 лет, то будут преобладать мужчины. Но, как только мы подходим к возрасту наступления менопаузы, женщины начинают догонять мужчин. Правильнее будет сказать, что эта проблема от пола не зависит.

— Сочетание каких патологий встречается чаще других?

— Есть такое понятие, как фенотип полиморбидности. Один из наиболее распространенных фенотипов — это кардиометаболический вариант полиморбидности. К нему относятся пациенты с избыточной массой тела или ожирением, к которому прилагается артериальная гипертензия, заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, остео­артрит и артроз из-за нагрузки на суставы и неалкогольная жировая болезнь печени.

— С какими сложностями сталкиваются врачи при ведении таких пациентов?

— Основная сложность — организационная. Чаще всего пациент ходит к разным специалистам, и они ему выписывают препараты, мало обращая внимание на назначения других врачей. И как выходить из этой ситуации, никто не знает.

Есть попытки создания специальных клиник для полиморбидных пациентов. Первые такие медучреждения появились еще до пандемии COVID-19, но это огромная редкость, в мире их всего четыре или пять. Сложность в том, что каждого пациента должна смотреть целая команда специалистов и кто-то должен ее координировать. Пока это еще в абсолютно зачаточном состоянии, скорее, на уровне планов.

Другая сложность в том, что заболевания, наслаиваясь друг на друга, создают диагностические сложности. Они могут маскировать течение друг друга, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика.

Для решения этой проблемы необходимо разработать соответствующие разделы в клинических рекомендациях, консенсусы по ведению пациентов на стыке специальностей, организовывать конференции, включать такие темы в циклы повышения квалификации врачей. Чтобы, условно, кардиолог или гастроэнтеролог понимал, как вести пациента с ожирением.

К примеру, при ожирении, когда измеряют артериальное давление, очень важно, чтобы использовалась манжетка большего размера. Если врач будет использовать стандартную манжетку, это приведет к завышению цифр артериального давления. Но многие врачи об этом не знают. И опять же, ожирение будет невольно оказывать влияние на диагностику других заболеваний, потому что некоторые приборы, такие как компьютерные, магнитно-резонансные томографы, рассчитаны на пациентов до определенного веса.

Но, конечно, самые большие сложности — это лечение, потому что соединение двух заболеваний начинает накладывать ограничения на выбор препаратов. Какие-то из них могут быть противопоказаны при определенных патологиях, другие можно использовать с осторожностью, а третьи могут взаимодействовать между собой.

— То есть назначать лечение должна мультидисциплинарная команда врачей?

— Мультидисциплинарная ко­манда — это, конечно, некий идеал. Здесь должен быть и диетолог, и так или иначе какой-то специалист по физическим нагрузкам, потому что у полиморбидного пациента в связи с полипрагмазией резко усиливается значимость немедикаментозных методов лечения. И здесь недостаточно просто дать памятку, как должен питаться человек с артериальной гипертензией. Нужно подобрать какую-то программу под его заболевания. Поэтому остается много вопросов, и проблема далека от разрешения.

Ну и хотя бы какие-то стыки двух болезней нужно изучить с позиции назначения лекарственной терапии. Этот процесс идет, но не так быстро, как нам хочется.

— А как это происходит сейчас, после того, как каждый врач назначает свое лечение?

— Единственный врач, к которому пациент потенциально вернется, — это терапевт. Он может подсчитать и скорректировать назначения «узких» специалистов.

Я знаю реальную историю, когда один пациент среднего возраста без тяжелых хронических заболеваний по своей инициативе обошел около 20 врачей разных специальностей. В результате он оказался у своего участкового терапевта, выложил ему список из 40 назначенных препаратов и спросил, что из этого ему надо принимать. И терапевт с ужасом смотрела на этот список, причем названия части препаратов были ей незнакомы. В результате она на свое усмотрение выбрала из этого списка те лекарства, которые посчитала нужным.

Поэтому необходимо проводить конференции, обучать врачей и вести научную работу в этом направлении.

— Но пока отечественных клинических рекомендаций для таких пациентов нет?

— Их нигде нет. Есть разделы и в зарубежных клинических рекомендациях, и в отечественных, посвященных особым клиническим случаям. Например, фибрилляция предсердий и сопутствующие заболевания. И еще есть консенсусы. Так, рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) и американские кардиологи собрали по отдельности друг от друга материалы по ожирению и сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям. Похожий документ есть и у гастроэнтерологов.

— Наши врачи на них ориентируются?

— Боюсь, что они о них не знают. Необходимо призывать и наши общества, готовить мультидисциплинарные рекомендации. Например, по инициативе эндокринологов в 2021 году были опубликованы междисциплинарные клинические рекомендации по ожирению и сопутствующим заболеваниям. Там далеко не полный перечень, но, я думаю, что со временем они будут расширяться. Очень здорово, что такое начало положено.