Описан случай вызванного ингибиторами иммунных контрольных точек миокардита

В журнале Annals of Internal Medicine Clinical Cases описан случай развития ассоциированного с терапией ингибиторами иммунных контрольных точек миокардита, для которого характерны нарушения проводимости.

Пациент 80 лет с сахарным диабетом 2-го типа и гипертензией в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи после обморочного эпизода. Известно, что за три месяца до обращения у мужчины обнаружили светлоклеточную карциному с множественными метастазами в легкие. Первый курс терапии ниволумабом и ипилимумабом проводился за 27 дней до обращения. Второй курс мужчина получил за шесть дней до поступления. Ранее осложнений, связанных с приемом ингибиторов контрольных точек, или предшествующих сердечно-легочных заболеваний не отмечено.

При поступлении лихорадки не выявлено. Частота сердечных сокращений составила 96 ударов в минуту, артериальное давление — 120/52 мм рт.ст., частота дыхания — 18 в минуту и ​​сатурация кислорода — 92%. Пациент находился в сознании, состояние удовлетворительное. Начальный уровень тропонина I был повышен до 3,86 мкг/л, а уровень мозгового натрийуретического пептида составлял 105 нг/л. На ЭКГ ритм синусовый, выявлена атриовентрикулярная блокада первой степени с частыми преждевременными желудочковыми комплексами, отклонением оси вправо и блокадой правой ножки пучка Гиса без ишемических изменений.

Учитывая синкопальное событие, повышение тропонина, признаки нарушений проводимости и желудочковой эктопии при отсутствии стенокардии после начала терапии ингибиторами контрольных точек заподозрен миокардит. Визуализация грудной клетки не выявила значимых отклонений. Прицельное ультразвуковое исследование показало нормальную бивентрикулярную систолическую функцию без региональных отклонений движения стенки, клапанных отклонений, перикардиального выпота, тромба или деформации правых отделов сердца с неопределенной оценкой нижней полой вены. Во время обследования у пациента фиксировались частые желудочковые экстрасистолы с периодической желудочковой бигеминией.

Пациента госпитализировали и назначили 1000 мг метилпреднизолона внутривенно. Кроме того, планировалось проведение МРТ сердца для постановки окончательного диагноза. Однако в течение двух часов после первичного обследования у него развилась интермиттирующая атриовентрикулярная блокада второй степени II типа с симптоматическими паузами, а в течение 30 минут после появления брадиаритмии у пациента произошла 10-секундная остановка синусового узла без замещающего ритма с потерей сознание.

Мужчину перевели в отделение интенсивной терапии, начали расширенную терапию жизнеобеспечения. Был установлен трансвенозный кардиостимулятор. Из-за тяжелого миокардита мужчина в течение трех дней получал по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно. Затем его перевели на 1 мг/кг/день перорального преднизолона в течение 1 месяца с еженедельным снижением на 10 мг.

На фоне терапии отмечено улучшение проводимости. Собственный синусовый ритм восстановился, в связи с чем на пятый день госпитализации трансвенозный кардиостимулятор был удален. МРТ сердца с контрастированием выявила нормальный размер и функцию структур обоих желудочков без участков отсроченного контрастирования гадолиния в левом желудочке. Пациента выписали в стабильном состоянии.

Мужчина скончался через восемь месяцев после госпитализации по несердечным причинам.

Авторы отметили, что прием ингибиторов контрольных точек часто сопровождается развитием сердечно-сосудистых осложнений, включая миокардит, перикардит, стрессовую кардиомиопатию, васкулит или нестабильные бради- или тахиаритмии. Успех лечения в данном случае был во многом обусловлен своевременной установкой трансвенозного кардиостимулятора и ранним лечением высокими дозами внутривенных стероидов. Ученые подчеркнули, что хотя МРТ сердца считается золотым стандартом в диагностике миокардита, изменения на ранних стадиях заболевания могут быть выражены слабо, в связи с чем их легко не заметить.