Постковидный синдром: заявление Европейского респираторного общества

Экспертная группа ERS выпустила заявление, где привела определения временных интервалов острого и долгого COVID-19, а также постковидного синдрома, и сформулировала алгоритмы наблюдения за пациентами с симптомами после перенесенного заболевания. Положения сформулированы по результатам имеющихся клинических исследований и собственного опыта экспертов. В заявлении приведена терминология и рекомендации других сообществ.

ERS рассматривает период от одного до шести месяцев после COVID-19. Доказательства по последующему наблюдению за пациентами ограничены.

Частота встречаемости

Многие пациенты после COVID-19 восстанавливают исходное состояние здоровья. Долгосрочные последствия возникают примерно у 10% перенесших инфекцию пациентов.

Пока не существует номенклатуры, определяющей длительность остаточных явлений, четкие критерии этих состояний.

Определение

ERS приводит определение постковидного синдрома из рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) и Королевского колледжа врачей общей практики (RCGP) 2021 года.

Постковидный синдром — это признаки и симптомы, которые развиваются в период коронавирусной инфекции или после нее, продолжаются больше 12 недель и не объясняются альтернативными диагнозами.

Терминология

В заявлении ERS использует термин «долгий COVID». Но положения документа охватывают пациентов с продолжающимися симптомами и постковидным синдромом. 

Симптомы

ERS со ссылкой на Национальный институт исследований в области здравоохранения Великобритании (NIHR) после коронавирусной инфекции выделяет несколько клинических состояний:

• синдром «после пребывания в интенсивной терапии»,
• синдром усталости,
• необратимое повреждение внутренних органов (основной механизм, объясняющий долгосрочные симптомы),
• долгосрочный COVID-синдром.

Рекомендации по наблюдению за пациентами после COVID-19

ERS приводит рекомендации Французского респираторного общества (SPLF) и Британского торакального общества (BTS).

SPLF предлагает обследование легких у пациентов с сохраняющимися симптомами в течение 12 недель и более после заражения.

BTS рекомендует пациентам с тяжелым течением COVID-19 (лечение в отделении интенсивной терапии), тяжелой пневмонией, с сопутствующими заболеваниями, а также пожилым людям проводить оценку респираторных, тромбоэмболических и психиатрических осложнений и необходимости реабилитации через 4—6 недель. Всем остальным рекомендуется оценка состояния здоровья и состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем через 12 недель. На основании полученных результатов часть пациентов проходит дальнейшее обследование.

Международная целевая группа, координируемая ERS и Американским торакальным обществом (ATS), рекомендует раннюю реабилитацию в стационаре для пациентов с тяжелым течением болезни, оценку потребности в кислороде при выписке, оценку физического и психического состояния, потребности в реабилитации через 6—8 недель после выписки.

ERS сформулировало вопросы по ведению пациентов с постковидным синдромом.

Какие характеристики острого COVID-19 предсказывают отдаленные последствия

Возраст и тяжесть течения COVID-19 оказались лучшими предикторами возникновения пневмофиброза и изменения диффузной способности легких (DLCO).

Тяжесть начального течения заболевания, напротив, не связана с сохранением симптомов, только с женским полом, возрастом и количеством симптомов в течение первой недели COVID-19. Данные основаны на результатах нескольких небольших исследований и требуют подтверждения в крупных исследованиях.

Небольшое число исследований посвящено восстановлению обонятельных и вкусовых ощущений. Изначальная степень нарушений (полная или частичная потеря), женский пол и наличие заложенности носа могут быть потенциальными прогностическими факторами позднего восстановления.

Стратегии наблюдения при риске тромбоэмболических осложнений

Только в четырех исследованиях изучалась частота тромбоза после выписки.

У пациентов с непрекращающейся одышкой при физической нагрузке без признаков затемнений легких на высокоразрешающей КТ через 3—6 месяцев после выписки, с сохранением легочных объемов, нормальной или сниженной диффузной способности легких, последующая оценка должна включать эхокардиографию и КТ с контрастным усилением для выявления вовлечения легочных сосудов.

На данном этапе не ясно, приведут ли легочная тромбоэмболия и воспалительная легочная микроангиопатия при тяжелой форме COVID-19 к хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) или легочной артериальной гипертензии (ЛАГ).

Поскольку КТ с контрастным усилением не может исключить ХТЭЛГ, у пациентов с постковидными симптомами предлагается проведение исследования перфузии легких с помощью однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или КТ с двумя источниками излучения (ДЭКТ) для исключения вовлечения сосудов. Эта рекомендация распространяется на пациентов даже при отсутствии тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) во время острого периода.

При наличии признаков выраженной легочной гипертензии пациентов следует направлять в специализированный центр.

Оценка воздействия COVID-19 на физиологические функции легких

Функциональные легочные тесты проводили в среднем через три месяца после появления симптомов COVID-19. По крайней мере, статические показатели внешнего дыхания (в идеале — измерение общей емкости легких), скорость выдоха, диффузная способность легких рассматриваются большинством исследователей как полезный инструмент для оценки долгосрочных последствий COVID-19 для функции легких.

Визуализация и сроки проведения

ERS согласилось с рекомендацией повторного КТ через 12 недель после выписки при сохранении симптомов. Исследование проводится в дополнение к клинической оценке. Однако эксперты осторожны при интерпретации аномалий КТ, принимая во внимание риск чрезмерного фиброза легких.

Неясно, представляют ли «фиброзоподобные» признаки КТ необратимое заболевание (например, после острого респираторного дистресс-синдрома) или медленно рассасывающийся инфильтрат.

Большинство экспертов ERS проявляют осторожность при выявлении фиброза, особенно при проведении контрольной КТ в ранние сроки, когда паренхиматозные изменения встречаются часто. Необходимы дополнительные данные, чтобы четко различать последствия «ковидной» пневмонии и повреждение легких, вызванное ИВЛ. ERS сообщает, что ожидаются клинические рекомендации с указанием оптимальной визуализации в этом случае.

Небольшие остаточные явления (такие как симптом «матового стекла») лучше всего выявляются с помощью КТ, а не рентгенографии грудной клетки или УЗИ легких. Члены экспертной группы сообщают, что используют низкодозную тонкослойную КТ.

Повторное ПЦР-тестирование

После острого COVID-19 ПЦР-тестирование проводится у определенных групп пациентов. Решение принимается индивидуально в каждом случае.

Пациентам с иммунодефицитом целесообразно повторное тестирование с индивидуальной частотой (например, один раз в неделю) из-за длительного выделения вируса и состояния высокого риска.

Когнитивные, психологические последствия COVID-19 и изменение качества жизни

Наблюдались небольшие различия между качеством жизни, связанным со здоровьем (воспринимаемым человеком) у госпитализированных пациентов и проходящих лечение в отделении интенсивной терапии.

Депрессия, тревога, психосоматические расстройства, бессонница и симптомы, указывающие на посттравматическое стрессовое расстройство, требуют немедленного клинического наблюдения.

Ранняя реабилитация помогает уменьшить посттравматическое стрессовое расстройство и смягчить долгосрочные последствия.

Стратегии наблюдения при нетрудоспобности

Пациенты после острой фазы могут иметь длительные симптомы, влияющие на функциональные возможности и повседневную активность. Это влияет на некоторые, если не на все аспекты качества жизни, связанного со здоровьем. Большинство членов экспертной группы систематически наблюдают пациентов после COVID-19 с нерешенными, новыми или прогрессирующими симптомами.

Снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость или снижение подвижности определяют помощь в повседневной жизни (например, кормление, одевание, купание). Реабилитационные программы, в том числе физические упражнения, могут смягчить долгосрочную нетрудоспособность.

Для определения наиболее эффективных вмешательств необходимы исследования.