Приверженность лечению: кто виноват и что делать

Фактор, ухудшающий прогноз

Казалось бы, давно уже стала аксиомой прямая взаимосвязь между приверженностью пациента лечению и результатом терапии: чем выше приверженность лечению (ПЛ) или комплаентность, тем эффективнее терапия. Чем точнее пациент соблюдает рекомендации врача, тем эффективнее он контролирует свое артериальное давление, уровень глюкозы в крови, уровень холестерина или триглицеридов и т. д., что замедляет прогрессирование заболевания и снижает риск развития осложнений.

Под приверженностью лечению принято понимать степень соответствия поведения пациента относительно согласованных рекомендаций, полученных от поставщика медицинских услуг в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, осуществления других мер изменения образа жизни, а также медицинского сопровождения.^2-5

Соответственно, недостаточная приверженность лекарственной терапии, модификации образа жизни и медицинскому сопровождению чревата ухудшением течения заболеваний, серьезными последствиями и становится самостоятельным фактором, ухудшающим прогноз.^{6, 7} Следствием недостаточной ПЛ является также и увеличение стоимости лечения.^{8, 9}

О проблеме недостаточной ПЛ начали говорить в конце прошлого века (термин «комплаентность» появился в 1970-х). По мере увеличения бремени хронических заболеваний в мире ее актуальность только растет, привлекая к себе все большее внимание специалистов. Сегодня эксперты уверены, что прогнозы в отношении результатов и исходов лечения не могут быть признаны эффективными, если уровень приверженности не используется для обоснования планирования и оценки лечебных и профилактических мероприятий.^4-5

О важности учета ПЛ при прогнозе говорят и результаты исследований последних лет. Так, примерно 9% случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Европе можно объяснить плохой приверженностью лечению.¹⁰ В свою очередь, достаточная приверженность лекарственной терапии по сравнению с недостаточной при ССЗ уменьшает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20%, риск летальных исходов от любого заболевания — на 35—40%.¹¹ Приверженность лекарственной терапии для профилактики ССЗ колеблется от 50% для первичной профилактики до 66% — для вторичной.¹⁰

Низкая приверженность лечению не зависит от заболевания и, как правило, не превышает 50% от теоретически возможной. К тому же у большинства пациентов исходная ПЛ с течением времени снижается.⁹ Об этом говорят и исследования проб крови, мочи на присутствие лекарственных препаратов, и оценка регулярности обновления рецептов. Недостаточная ПЛ, к примеру, сахарного диабета 2-го типа (СД2), артериальной гипертензии (АГ), гиперлипидемии в Европе — причина более 200 тыс. случаев смерти в год.¹¹ В России показатели ПЛ сопоставимы с европейскими (59%).⁴

По их данным, дополнительные расходы, связанные с недостаточной ПЛ, в европейских странах ежегодно составляют 125 млрд евро.¹¹ В мире же на ее долю приходится 57% от общего объема предотвратимых издержек на здравоохранение.¹² Причем решение проблем недостаточной ПЛ может экономить до 270 млрд долл., то есть около 4,6% мировых расходов на здравоохранение.¹²

Экспертные консенсусы и руководства

Приверженность лечению — это то, насколько точно пациент следует рекомендациям врача, насколько он готов взять на себя ответственность за собственное здоровье. И врачам это хорошо известно. Однако многие ли знают, как измеряется эта самая приверженность, где получить инструменты для ее измерения (соответствующие шкалы), как оценить полученные результаты и что предпринять, чтобы их улучшить. В университетах этому не учили.

При оценке приверженности лекарственной терапии достаточным может считаться уровень не менее 75%, а оптимальным — не менее 80%.¹³

Все эти ключевые вопросы ПЛ, демонстрирующие сегодня перспективность и значимость в развитии медицинской помощи, получили конкретизацию в ряде документов, разработанных отечественными и зарубежными специалистами.

Первым таким документом, определяющим общие подходы к ПЛ в нашей стране, стал «Первый российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению», принятый в 2017 году Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и одобренный на XII Национальном конгрессе терапевтов.¹⁴ За ним последовали клинические рекомендации «Управление лечением на основе приверженности»,¹⁵ клинические рекомендации «Управление лечением на основе приверженности: алгоритмы рекомендаций для пациентов»,¹⁶ национальное руководство «Приверженность лечению»⁴ и, наконец, Международная декларация о приверженности лечению 2023 («Омская декларация»),⁵ утвержденная Международной коллаборацией по изучению приверженности (International Collaboration on Adherence to Treatment, ICAT, основана российскими специалистами).

Эти документы отвечают на многие вопросы практикующих врачей, предлагая оптимальные решения количественной оценки приверженности, позволяющей избежать большого числа дорогостоящих обследований, процедур (включая интервенционное лечение), и назначения ненужных лекарственных препаратов. Так, в Руководстве анализируются традиционные для оценки ПЛ инструменты — опросники «короткой шкалы» (MMAS-4, MMAS-8), которые позволяют оценить только один вид приверженности (например, лекарственной терапии). Документ предлагает два современных опросника (системы КОП-25),⁴ разработанных российскими специалистами, с возможностью универсальной оценки приверженности (и методическим сопровождением). С их помощью врач получает точно измеряемые значения (%), которые отражают не только тот или иной уровень приверженности, но и демонстрируют его динамику.

А на основе выявленного уровня приверженности (потенциальной приверженности) конкретного пациента, доктор может выбрать адекватную лечебную стратегию. Ему важно помнить, что, к примеру, при среднем уровне приверженности пациента лекарственной терапии:

• регулярный прием лекарственных средств более двух раз в сутки значимо снижает готовность пациента к их приему;
• лекарственные средства можно назначать в виде фиксированных или нефиксированных комбинаций; одномоментное назначение трех и более лекарственных средств в виде монокомпонентов значимо снижает готовность пациента к лечению.

При низком уровне приверженности лекарственной терапии:

• способность соблюдать регулярный прием лекарственных средств один или более раз в сутки сомнительна; рекомендация о регулярном приеме лекарственных средств с частотой два или более раз в сутки неэффективна;
• лекарственные средства следует назначать в виде одного препарата или фиксированной комбинации препаратов; одномоментное назначение нескольких препаратов значимо снижает готовность пациента к их приему;
• существует дополнительный риск развития нежелательных эффектов при приеме препаратов, требующих длительного титрования доз и (или) обладающих «синдромом рикошета» («синдромом отмены»).

Помимо выбора стратегии, в зависимости от прогноза эффективности вмешательств, Руководство предлагает и шаблоны рекомендаций для пациентов.

Потенциальная приверженность лечению — количественный показатель, выражаемый в условных процентах от «абсолютной потенциальной приверженности» (принятой за 100%). Характеризует способность респондента выполнять возможные рекомендации в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни на протяжении неопределенно долгого времени. Наименьшее возможное значение показателя — 2,78%, наибольшее возможное значение — 100%.⁴

Участники процесса

Когда речь идет о приверженности лечению, как правило, считается, что приверженность пациентов терапии зависит только от них самих. Действительно, преждевременное прекращение приема лекарств и неадекватное следование рекомендациям — наиболее частые проявления низкой приверженности. По данным исследований, более 30% пациентов самостоятельно отменяют назначенную терапию через шесть месяцев, а через один год — более 50% пациентов. Например, в течение 12 месяцев после перенесенного коронарного события самостоятельно прекращают рекомендованную терапию 30%, а при артериальной гипертензии — 60% пациентов, при этом половина из них в качестве главных причин указывает опасения «привыкания» (формирования зависимости) и прямого «вреда» от проводимой терапии.¹⁷

На самом деле пациентам принадлежит важная, но не исключительная роль. Базовое условие достижения высокой ПЛ — врачебная квалификация. Современные рекомендательные документы также указывают и другую понятийную категорию — приверженность лечению медицинских работников. Несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов при оказании медицинских услуг, инертность в выборе современных препаратов и недостаточное информирование пациента об особенностях заболевания, возможных осложнениях, основных принципах и видах лечения и пр. нередко становятся причиной низкой ПЛ пациентов. Взаимоотношения между пациентом и медицинским работником также являются фактором, определяющим комплаентность — эмоциональная поддержка, партнерские отношения повышают приверженность лечению.¹⁸

Мотивацией пациента к приему лекарств могут быть:¹⁹

• забота о собственном здоровье;
• забота о родственниках — им будет тяжело ухаживать за инвалидом;
• выгода в будущем, в том числе экономическая, — для серьезных осложнений потребуется долгая и дорогая реабилитация;
• избавление от проблемы — пройдет боль, улучшится память и т.д.

Повышает мотивацию пациента и обсуждение с врачом подходов к назначению лекарственных препаратов, современных лекарственных форм. Эти вопросы также содержат много важных элементов, напрямую влияющих на повышение ПЛ.

Фармакологи — «за»

Лекарства для пациента — факторы среды и могут стать барьерными факторами (полипрагмазия, сложные схемы и неудобные формы приема лекарства). Как показали исследования, степень ПЛ находится в обратной зависимости от сложности назначенного режима лечения. Доля пациентов с низкой ПЛ лекарственной терапии составляя менее 10% при назначении одной таблетки, увеличивается до 20% при назначении двух таблеток; до 40% — при назначении трех таблеток и становится очень значительной (вплоть до отказа от терапии), если больному назначено пять или более таблеток.^{20, 21}

Но лекарства могут быть и поддерживающим фактором (комбинированные препараты, простые схемы приема). Производители лекарственных средств давно поняли, что вместе с фармакологическим действием и фармакокинетикой удобство приема препаратов имеет важное значение для ПЛ. Особенно это актуально при длительной (пожизненной) медикаментозной терапии пациентов, одновременно страдающих несколькими заболевания.

С появлением таблеток с пролонгированным высвобождением заметно улучшилось качество жизни пациентов с АГ. В международных и национальных рекомендациях к традиционным требованиям, предъявляемым, например, к гипотензивным препаратам — эффективность и безопасность — добавились возможность назначения минимальной дозы и для улучшения приверженности пациента — однократный прием в сутки.²²

Следующим шагом к улучшению ПЛ стали фиксированные комбинации, объединяющие в одной таблетке сразу несколько действующих веществ. Это упрощает прием препарата, позволяет лучше контролировать заболевание и повышать ПЛ — вместо нескольких таблеток пациент принимает одну.²³

Некоторые пути повышения приверженности при лекарственной терапии:¹⁹

1. Упрощение схемы:

• назначение комбинированных препаратов типа «2 в 1» снижает нагрузку по запоминанию и выполнению схемы в два раза;
• однократный прием лучше, чем многократный.

2. Выработка навыков и привычек: обучение алгоритму приема лекарств, связанному с подсказками (будильник, программа для смартфона, визуальное расписание), модификация среды (таблетницы, таблетницы с таймером и т.п.).

Проблемы выбора эффективных стратегий оценки и последующего управления приверженностью, безусловно, сложны (структура с большим количеством переменных, влияющих на соблюдение/несоблюдение пациентом рекомендаций врача). Но управление приверженностью имеет не меньшее влияние на здоровье населения, чем улучшение подходов в лечении. Поэтому со стороны врачей требуется всесторонний анализ ситуации пациента, изучение особенностей его жизни, видов деятельности и привычек, чтобы определять опорные позиции для подбора терапии. И, безусловно, необходимо постоянно расширять свои знания в этой области, тем более что в помощь специалистами сегодня подготовлена хорошая база рекомендательных и методических документов. В том числе больше информации о здоровье сердца и сосудов, сахарного диабета 2-го типа и важности приверженности терапии можно найти на сайте «Если у вас есть сердце», где сложная и полезная информация написана для пациентов легким и доступным языком и проверена экспертами.

1. https://world-heart-federation.org/world-adherence-day/ (Дата обращения: 07.03.2025.).
2. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneva, WHO 2003, 211 рр.
3. Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П. и др. Управление лечением на основе приверженности. Согласительный документ — Междисциплинарные рекомендации РНМОТ, НОГР, НАТГ, ОДН, ГОРАН, РОО, РОФ. Consilium-Medicum 22 (5), 2020, с. 9—18. doi: 10.26442/20751753.2020.5.200078.
4. Приверженность лечению. Российское национальное руководство / Под общей ред. Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П. М. Издательский дом Академии естествознания, 2022, 224 с., ил. ISBN 978-5-91327-746-6 doi: 10.17513/np.541.
https://rnoik.ru/science-and-practice/recommendations/rossiyskoe-natsionalnoe-rukovodstvo-priverzhennost-lecheniyu/ (Дата обращения: 07.03.2025.).
5. Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П., Андреев К.А., Горбенко А.В. и др. Международная декларация о приверженности лечению 2023 («Омская декларация»): презентация для российских читателей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2024, 19 (1), с. 1—9. doi: https://doi.org/10.14300/mnnc.2024.19001.
6. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии. Сердечная недостаточность. 7 (81), 2013, с. 380—381.
7. World Health Organization. Secondary prevention of non-communicable disease in low and middleincome countries through community-based and health service interventions. 2002.//www.who.int/ chp/ knowledge /publications/adherence_full_report.pdf (Дата доступа: 06.03.2025.).
8. McDonnell P.J., Jacobs M.R. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann. Pharmacother 2002, 36 (9), p. 1331-1336.
9. Tiffe T., Wagner M., Rucker V. et al. Control of cardiovascular risk factors and its determinants in the general population — findings from the STAAB cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2017, 17, p. 276.
10. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D. et al. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientifi c Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J. 2021 (Sep. 7), 42 (34), p. 3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
11. Investing in medication adherence improves health outcomes and health system efficiency: Adherence to medicines for diabetes, hypertension, and hyperlipidaemia [Internet]. 2018 (Jun.), OECD Health Working Papers; vol. 105. Report No.: 105. https://www.oecdilibrary.org/social-issues-migration-health/investing-in-medication-adherenceimproves-health-outcomes-and-health-system-efficiency_8178962c-en (Дата доступа: 06.03.2025.).
12. Aitken M., Gorokhovich L. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying Levers for Change. Rochester, NY; 2012 [cited 2022 Nov 30]. https://papers.ssrn.com/abstract=2222541 (Дата доступа: 06.03.2025.).
13. Levine D.A., Morgenstern L.B., Langa K.M., Piette J.D. et al. Recent trends in cost-related medication nonadherence among stroke survivors in the United States. Ann. Neurol. 2013, 73 (2), p. 180-188.
14. Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Моисеев С.В., Николаев Н.А. и др. Первый Российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации. Терапия. 2018, № 5. https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2018.5.11-32.
15. Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П., Авдеев С.Н., Анисимов В.Н. и др. Управление лечением на основе приверженности. Consilium Medicum. 22 (5), 2020, с. 9-18. https://doi.org/10.26442/20751753.2020.5.200078.
16. Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П., Анисимов В.Н., Васильева И.А. и др. Управление лечением на основе приверженности: алгоритмы рекомендаций для пациентов. Междисциплинарные рекомендации. https://rnmot.org/images/public/uploads/RNMOT/Docs/2020%20Управление%20лечением%20на%20основе%20приверженности.%20Рекомендации%20для%20пациентов.pdf.
17. Benson J., Britten N. Patients’ views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ. 2003, 326 (7402), p. 1314-1315.
18. Рафальский В. В., Багликов А. Н. Комплаентность — определяющий фактор эффективности профилактического применения ацетилсалициловой кислоты. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 10 (2), 2011, с. 102-109.
19. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Проблемы приверженности лекарственной терапии в медицинской реабилитации. Доктор.Ру. № 11 (140), 2017, с. 19-26.
20. Николаев Н.А. Доказательная гипертензиология: пациентоориентированная антигипертензивная терапия. М. Издательский дом Академии естествознания, 2015. 178 с.
21. Gupta P., Patel P., Strauch B., Lai F.Y. et al. Biochemical screening for nonadherence is associated with blood pressure reduction and improvement in adherence. Hypertension. 2017, 70, p. 1042-1048.
22. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: новое в диагностике и лечении М. Оптима. 2006. 368 с.
24. Weisser B., Predel H.G., Gillessen A. et al. Single Pill Regimen Leads to Better Adherence and Clinical Outcome in Daily Practice in Patients Suffering from Hypertension and/or Dyslipidemia: Results of a Meta-Analysis. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 (Apr.), 27 (2), p. 157-164. doi: 10.1007/s40292-020-00370-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7160084/).

Реклама, Servier