Столичные реаниматологи обобщили опыт лечения пациентов с COVID-19

Рекомендации представил заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ № 52, профессор Сергей Царенко. Документ опубликован на официальной странице ФАР в соцсетях. Коллектив больницы обобщил опыт первого месяца лечения пациентов с COVID-19. 

Основные рекомендации:

1. Реанимационный коечный фонд должен составлять не менее 15% от «линейных» коек. На 300 «линейных» коек должно быть не менее 15 реанимационных.
2. Обеспеченность аппаратами ИВЛ – не менее 10–12% от всего коечного фонда для пациентов с COVID-19.
3. Неинвазивная ИВЛ и высокопоточная оксигенация указаны среди методов, которые могут привести к неоправданному затягиванию сроков «мнимой стабилизации», интубации и перевода на инвазивную ИВЛ.
4. Есть категории пациентов, которых удается компенсировать на оксигенотерапии, в том числе в положении лежа на животе. Условием безопасности в этом случае является частый контроль.

Рекомендации для линейных отделений:

1. Насыщение крови кислородом на оксигенотерапии не менее 92%.
2. При меньших значениях – поворот пациента на живот, вызов реаниматолога в течение ближайшего часа.
3. Один раз каждые два часа нужно лишать больного кислорода. Если насыщение крови ниже 85% – вызов реаниматолога в течение ближайшего часа, ниже 80% – экстренный вызов реаниматолога.

Рекомендации для ОРИТ:

1. Насыщение крови на оксигенотерапии должно быть не менее 90%.
2. При меньших значениях – поворот пациента на живот.
3. Если сатурация в положении больного на животе ниже 90% – показана интубация трахеи.
4. Один раз каждые два часа нужно лишать больного кислорода. Если насыщение крови опускается ниже 80%, показана интубация трахеи.
5. Если при сатурации 90–92% у пациента учащение частоты дыхательных движений свыше 26 в минуту, чувство нехватки воздуха, беспокойство, угнетение сознания, показана интубация трахеи.

Общие рекомендации:

1. КТ грудной клетки необходима всем пациентам, вне зависимости от тяжести состояния. При типичной картине на КТ реаниматологу легче перевести на ИВЛ, казалось бы, стабильного пациента.
2. Основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего повышения транспульмонального давления.
3. КТ в динамике должна выполняться не реже 1 раза в неделю, у реанимационных пациентов – чаще, при ухудшении состояния.
4. Расположение КТ в другом корпусе, подключение больного к ИВЛ не служит веской причиной для отказа от КТ.
5. Протективная ИВЛ проводится всем пациентам. Всем больным следует выключать спонтанное дыхание в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – введение длительно действующего миорелаксанта.
6. Эффективна прон-позиция, которую возможно использовать до 18–22 часов в сутки.
7. Необходимо использовать все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей лица и груди.
8. Показания к ЭКМО – обычные.
9. Эффективность ЭКМО при септическом шоке сомнительна. У таких пациентов для временной стабилизации можно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном 1000­–3000 мг в течение трех суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4–5 дней.
10. Лечение больных с ОРДС – длительное. Возможно выполнение трахеостомии на 2­–3 суток. Это дает выигрыш в экономии сил персонала в условиях потока пациентов.
11. При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации, их можно использовать максимально долго – до 5–7 суток.
12. Аналогичная тактика с контурами дыхательных аппаратов.
13. В первую неделю заболевания необходимо «лечить» только грамположительную флору, достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. Наиболее тяжелым пациентам лучше вводить линезолид.
14. Через неделю пребывания в стационаре флора заменяется на нозокомиальную, необходимо назначение антибиотиков, активных против грамотрицательной флоры. В каждом стационаре она своя.
15. Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам.
16. С-реактивный белок может расти до 200–250. Выраженный рост – повод для коррекции антибиотиков.
17. После применения тоцилизумаба С-реактивный белок снижается до 2–5. В этой ситуации бактериальное осложнение можно заметить при небольшом росте значений С-реактивного белка до 20­–30.
18. Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок.
19. Противовирусная терапия обязательна. Можно использовать сочетание гидроксихлорохина с лопинавир+ритонавир, в тяжелых случаях – ингибитор интерлейкина-6.
20. Больным со склонностью к тромбозам необходима профилактика тромбообразования при наличии высокого фибриногена и D-димера.