Страховщики предупредили о падении качества медпомощи при сокращении бюджетов от штрафов

Во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) отрицательно оценили внесенный в Госдуму законопроект об ограничении доходов страховых медицинских организаций (СМО) от штрафов за нарушения при оказании медпомощи. Собственные средства нужны СМО для формирования пула высококвалифицированных экспертов, которые участвуют в экспертизах качества медицинской помощи. Таким образом они непосредственно влияют на реализацию конституционного права граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, говорится в разъяснениях ВСС, представленных «МВ».

Функционал страховых компаний как агента по защите прав и законных интересов застрахованных пациентов заложен в основу российской системы ОМС. Объективный экспертный контроль — один из инструментов и неотъемлемая часть управления качеством медпомощи на федеральном уровне. Результаты экспертной работы в том числе позволяют проводить с медорганизациями «работу над ошибками».

«Как один из примеров можно вспомнить введенные с 2019 года обязательные экспертизы в дневных стационарах по профилю «онкология». Выявленные по их результатам нарушения стали основанием для проведения медорганизациями мероприятий по улучшению качества оказания помощи. Сейчас число нарушений и суммы удержаний стали значительно ниже», — сообщил «МВ» вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

Аналогичная история, по его словам, была в 2020—2021 годы, когда СМО поручили проводить тотальную экспертизу случаев лечения коронавирусной инфекции. Сначала доля нарушений тут была очень большой, а санкции с учетом затратности лечения высокими. Но необоснованно оплаченные медорганизациями финансовые средства по итогам таких экспертиз потом все равно вернулись в систему ОМС, отмечает Щеглеватых.

«В основу законопроекта заложено голословное предположение о том, что рост штрафных санкций к медицинским организациям обусловлен «злоупотреблениями». Но надо понимать, что сумма налагаемых санкций составляет 0,1% от общего объема финансирования. Такая величина не способна решить в рамках системы ОМС никаких принципиальных вопросов», — говорится в разъяснениях.

В ВСС считают, что авторы законопроекта подменяют причину и следствие: финансовые санкции к медорганизациям обусловлены ростом числа нарушений установленных требований к качеству медпомощи, а не субъективным желанием СМО во что бы то ни стало увеличить свой доход. Обоснованность применения финансовых санкций подтверждается экспертами территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

В разъяснениях отмечается, что с 2025 года в России стартовали новые нацпроекты, направленные на повышение приверженности пациентов здоровому образу жизни и профилактику. Страховые компании играют в этом процессе не последнюю роль, в том числе через формирование у граждан приверженности профилактике заболеваний, а не их лечению. Таким образом, предлагаемое законопроектом снижение расходов не соответствует и стратегическим целям государства по укреплению здоровья населения, считают в ВСС.

«С прошлого года СМО обязаны в случае выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания, которое могло быть выявлено на диспансеризации, проводить экспертизу каждого такого случая с направлением заключения в Росздравнадзор для принятия мер. Если инициаторы законопроекта сетуют на увеличение числа выявляемых нарушений со стороны СМО, стоит задать им вопрос: разве вы не хотите, чтобы все нарушения были выявлены?», — считает Роман Щеглеватых.

Кроме того, в ВСС обращают внимание еще на один момент. Деньги от штрафов предлагается направлять на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС. Но медорганизации и сейчас не всегда используют эти средства по целевому назначению и в полной мере. При таких вводных «выгода от перераспределения указанных средств с оплаты оказанной медицинской помощи на нестраховые расходы не просматривается», — считают в Союзе.

В конце прошлого года в России был принят закон, ужесточающий контроль за работой СМО в системе ОМС. Изменения вступят в силу с 1 сентября 2025 года. В соответствии с поправками Федеральный фонд ОМС будет вести единый реестр СМО и мониторинг финансовых показателей их деятельности с публикацией этих сведений на официальном сайте. Новеллы предполагают в том числе штрафы в размере до 10% от суммы средств, перечисленных на расходы на ведение дела за выявленные нарушения, писал «МВ».