Юрист назвала опасные ошибки при заполнении медкарт

Качественно заполненные медкарты защищают врача от судебных претензий и санкций при проверках. Важно вносить в медицинскую документацию всю информацию о пациенте, в том числе о его поведении на приеме и отказах от дообследований. Корректно заполненные медкарты можно использовать в качестве шаблонов, что значительно ускоряет «бумажную» работу, сообщила медицинский юрист Екатерина Попова на семинаре «Медкарты на стол».

Главное правило: в случае проверки отсутствие данных приравнивается к некачественно оказанной помощи. Поэтому нужно фиксировать:

• Жалобы.
• Личные данные пациента.
• Объективные данные осмотра.
• Дозировки назначенных препаратов, частоту и срок их приема.
• Поведение пациента и другие особенности: опоздал ли он и на сколько, был ли нетрезв, если угрожал — записать конкретные произнесенные фразы.
• Необходимо разъяснить важность повторного приема. Если пациент не пришел на него, следует открыть запись и внести в документацию информацию о пропуске.
• Отказ от дообследования или лечения должен быть письменным, также нужно проинформировать пациента обо всех даже самых маловероятных рисках и записать их в медкарте.

В качестве примера Попова рассказала о случае, когда пациентка подала в суд на стоматологическую клинику и выиграла дело, так как в медкарте не были указаны дата установки брекетов и даты повторных посещений.

Сократить время на заполнение медкарт до пяти минут могут готовые формулировки. Взять их можно из эталонных, правильно заполненных, одобренных юристом медкарт.

Также Попова рассказала о новых графах, которые появятся в амбулаторной карте пациента: гражданство, адрес электронной почты, данные доверенного лица, разделенные адреса регистрации и пребывания, отметка о необходимости паллиативного лечения.

На каждое медицинское вмешательство нужно отдельное информированное добровольное согласие (ИДС), в том числе для врачей скорой помощи, за исключением экстренных случаев. Оно хранится вместе с медкартой в течение 25 лет.

Онлайн-прием

Общение с пациентом в мессенджерах необходимо фиксировать в медкарте. При этом нужно отличать информационную (просто консультация) и медицинскую услугу (непосредственно лечение). Во втором случае желательно перевести общение в формат телемедицины, получив ИДС на дистанционную консультацию. Разрешенным каналом связи может стать мессенджер MAX, добавила Попова.

Важно не допустить разглашения персональных данных: не отправлять фото карты никому, кроме контролирующих органов. Даже для отправки медицинских данных самому пациенту нужно заранее получить письменное согласие. Также не следует делать снимки экрана без согласия пациента и отправлять рассылку без политики оферты.

Согласно проекту новых Правил ОМС, Минздрав планирует ужесточить санкции за нарушения при заполнении медкарт. Например, если в ней не будут указаны записи осмотров врачей, клинике оплатят только 50% от стоимости оказанных медуслуг.