«В механизме экспертной работы мало что изменится»: мнения об отказе от страховых компаний в системе ОМС

«МВ» спросил у специалистов из разных секторов сферы здравоохранения, что они думают о законопроекте и какие угрозы и выгоды он несет.

Дмитрий Борисов, председатель правления Национальной ассоциации медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор»:

— В общем и целом страховые компании никакой особой роли в системе ОМС не играют. По сути это частные подразделения, которые занимаются контролем счетов и экспертизой медпомощи. Поэтому, думаю, что отказ от них — шаг в правильном направлении.

Что касается защиты интересов пациентов, не думаю, что ТФОМС будет менее эффективен. Он не станет действовать в интересах медорганизаций, так как нацелен на экономию средств ОМС — любой изъян в оказании медицинской помощи будет запротоколирован и посчитан.

В самом механизме экспертной работы мало что изменится, так как проверки СМО — только первая ступень экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Дальше эти заключения проверяет ТФОМС, а затем и Федеральный фонд ОМС (ФОМС), если медорганизация не согласна с выводами.

Что касается возможности выбора медорганизации, то в существующей модели ОМС идея «деньги следуют за пациентом» все равно так и не реализована, поскольку бюджет ФОМС был и остается ограниченным. При таких вводных задача государства — предлагать решения, как использовать эти средства наиболее эффективно.

Владимир Гришин, основатель системы ОМС в России, профессор Финансового университета при Правительстве РФ:

— Причина новелл понятна — здравоохранение испытывает нехватку финансирования. Но если ставить вопрос, а нужны ли СМО в системе ОМС и получится ли без них сэкономить, я предлагаю ответить на другой: кто будет выполнять функции страховых компаний (надзорные, контрольные, финансовые и др.) и какими силами. Сейчас СМО выполняют функцию внешнего контроля — в 2024 году они провели свыше 30 млн экспертиз.

Бесспорно, этот контроль в определенной степени позволяет стимулировать врачебное сообщество держать определенные рамки, обеспечивать соблюдение норм клинрекомендаций (КР) и гарантировать некое качество медпомощи. При этом юридическая практика показывает, что нарушений в этой сфере много.

Если ТФОМС будут выполнять не только функцию расчетно-кассовых центров, но и накладывать штрафные санкции, обеспечивать защиту прав застрахованных, проводить контроль качества медуслуг и вести проверку документации, то мы в структуре фондов или должны предусмотреть соответствующие подразделения, или передать эту работу на аутсорсинг, но это затратно. Глобальная экономия, конечно, будет, потому что текущее содержание фондов меньше за счет сокращения административных расходов — и не таких высоких, как в коммерческом секторе зарплат.

Я бы пока не стал говорить, что будет поставлен крест на прозрачности. Но окажется ли такая система эффективнее, вопрос открытый.

Алексей Старченко, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», советник генерального директора ООО «Капитал медицинское страхование», член Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре:

— Я расцениваю этот законопроект как нарушающий антимонопольное законодательство и потенциально коррупционный. Как может выглядеть такая схема на практике? Некая страховая компания, чтобы получить доступ для работы в регионе, подкупает должностное лицо на принятие решения о передаче полномочий СМО местному ТФОМС. В течение трех лет все ранее работавшие СМО уходят с рынка — место расчищено, а через несколько лет запрет отменяют.

Возможен и иной сценарий перманентной коррупции, то есть подкуп должностного лица работающей в субъекте СМО с целью его отказа от решения о передаче полномочий страховщика терфонду. Аналогичные коррупционные действия возможны и со стороны руководства ТФОМС, желающего получить контроль над финансовыми потоками.

Поскольку и терфонды, и региональные минздравы, и госмедорганизации подчинены губернатору — это круговая порука, никакая справедливая и независимая экспертиза и защита прав граждан в этой модели не будет возможна, так как главный интерес госслужащих — «не выносить сор из избы», не допустить огласки серьезных нарушений.

То есть депутатам предлагается принять закон, умаляющий права граждан. Де-факто эти инициативы неконституционны. Поэтому, если документ примут, думаю, число обращений пациентов из-за дефектов медпомощи в правоохранительные органы вырастет.

Экономия тут сомнительная — СМО получают из бюджета ФОМС на ведение дела меньше 1% от общего объема финансирования. Разве это те деньги, чтобы отказываться от хорошо зарекомендовавших себя экспертных механизмов?

Работа страховых компаний в регионе — это еще и инструмент обратной связи между первичным звеном здравоохранения и системой, принимающей решения на федеральном уровне. Это подтвердила пандемия COVID-19, когда наши отчеты о летальных исходах помогали властям оперативно принимать и корректировать решения по лечению.

В 2017 году в 10 субъектах мы провели экспертизу онкологической помощи. Ее результаты были ужасающие: онкологические препараты разбавлялись ради экономии средств. Переданный президенту отчет стал основой для принятого решения об увеличении финансирования онкослужбы. В предложенной конструкции обратная связь отсутствует — как Минздрав собирается получать объективную информацию из субъектов?

Андрей Федоров, генеральный секретарь Российского общества хирургов (РОХ):

— С законопроектом я пока не знаком, но считаю, что идея замены СМО на административные функции не тактически, а стратегически вещь очень плохая. Да, я в курсе, что страховые компании сильно не нравятся врачам. Причина очевидна: они заставляют врачей работать и лечить больных в соответствии с клинрекомендациями и по стандартам. Считаю, что если решение об отказе от СМО примут, это негативно повлияет на качество медпомощи.

А экономическая выгода тут призрачная. Ну что такое 1—2% на ведение дела? Страховая медицина в нашей стране — очень молодая отрасль, ей меньше 30 лет. Со временем через СМО можно было бы последовательно реализовывать механизмы внедрения мотивации граждан отвечать за своей здоровье. Например, вводя дифференцированные ставки страховых взносов.

Считаю, что, сохранив СМО, мы сохраним перспективу дальнейшего нормального развития системы здравоохранения.

Ольга Зиновьева, адвокат, управляющий партнер, руководитель судебной практики «ОНЕГИН Групп»:

— В предлагаемом отказе от медицинских страховщиков я проблемы не вижу, так как искренне считаю, что никакой практической пользы от СМО как контролеров нет. Они подходят к этому процессу крайне формально и руководствуются во многом собственными финансовыми интересами. Сама идея, что финансирование СМО обеспечивают в том числе поступления от штрафов медорганизаций, мне кажется глубоко порочной.

Да, гражданам хочется слышать, что какой-то независимый институт их защищает. Но я убеждена, что никакую реальную защиту СМО на системном уровне не обеспечивают. По отдельным частным случаям, да, возможны приятные исключения: конкретные эксперты в определенном регионе могут работать объективно и вдумчиво. Но как социальный институт эта структура себя исчерпала. Ровно с тем же успехом ТФОМС может это делать, то есть от сокращения количества игроков качество экспертизы не пострадает: нет никакой разницы, куда обратится не удовлетворенный медпомощью пациент — в ТФОМС или в СМО.

Не уверена, что предлагаемый механизм принятия решения об отказе от СМО через губернаторов оптимальный. Но в любом случае мы видим, как последовательно в последние несколько лет происходит снижение роли СМО — их присутствие в ОМС становится все более формальным. Такими темпами, думаю, лет через пять-семь они будут совсем исключены из системы.

Что касается недоверия к государственной экспертизе и якобы корпоративных интересам, которые будут определять итоги экспертиз, на мой взгляд, это спекулятивный подход: точно так же можно говорить, что прокуратура и суды — часть государственной системы, поэтому они недобросовестно «подыгрывают» любым госорганизациям как социально близким, но этого в реальности нет.

Павел Воробьев, председатель правления Московского научного медицинского общества терапевтов:

— Это отличная новость. Чем меньше будет посредников в системе ОМС, тем больше денег достанется медучреждениям. И не рассказывайте сказки про то, как они защищают права пациентов и проводят ЭКМП. Мой опыт показывает, что они просто снимают штрафы с медорганизаций по 10% в месяц, а защищает пациентов Следственный комитет.

Мое мнение — финансирование медорганизаций в ОМС должно быть государственным и идти из одного кармана. Детали можно обсуждать, но в том виде, в котором эта модель существует, это абсолютно затратная и бессмысленная с точки зрения эффективности система. Денег в медицине достаточно, но их путь до медорганизаций, а значит, пациентов неэффективный и долгий.

Нужно пересматривать тарифную политику, то есть принципы расчетов за медпомощь. Например, мы неоднократно предлагали перейти на расчет тарифов за стационарную помощь на основе стандартов, а не клинико-статистических групп (КСГ).

Сергей Дорофеев, вице-президент Национальной медицинской палаты (НМП), председатель Новосибирской областной ассоциации врачей:

— Это нужно было сделать давно. Пусть всей инфраструктурой, связанной с организацией медпомощи, занимаются государственные фонды. В других областях почему-то везде они работают. Единственный аргумент, который приводят СМО, — потеря независимого контроля. Но, скажем, в системе образования нет независимого контроля, а ведь и там работают государственные организации.

СМО — только передатчики финансовых ресурсов, других обязанностей у них нет. Хотя на заре становления системы ОМС они создавали какие-то новые программы для снижения заболеваемости и финансировали их.

Не думаю, что качество медицинский помощи упадет из-за ликвидации страховщиков.

Больше всего в этом не заинтересованы сами медработники. Мы никогда не проходили мимо огрехов коллег, но не всегда за них надо карать, тем более рублем. Риск — это особенность медицинской профессии, но для профилактики врачебных ошибок можно развивать другие инструменты контроля качества медицинской помощи — как на уровне медорганизации, так и на уровне профессиональной саморегулируемой ассоциации региона.