Валентин Синицын: применение медицинской диагностики продлевает жизнь

– По первой специальности вы кардиолог. Как получилось, что вы пришли в рентгенологию?

– Это цепь случайностей. Я работал тогда во Всероссийском кардиологическом научном центре (ВКНЦ), когда его возглавлял академик Евгений Чазов. Как раз окончил ординатуру и поступил в аспирантуру, моим руководителем стал молодой профессор Юрий Беленков, сейчас он академик РАН и очень известный кардиолог. В ВКНЦ купили первый в Советском Союзе МР-томограф для проведения исследований сердца. Мне предложили присоединиться к команде лаборатории МРТ. На тот момент я был научным сотрудником и особо не задумывался о специальности.

Мы получили первые изображения МРТ сердца, других органов. Позже стали заниматься и КТ. Когда в начале 90-х стали делить врачей по специальностям, появились сертификаты, пришлось выбирать: я решил, что дальше буду заниматься лучевой диагностикой, а не кардиологией.

Специфика работы

– Рентгенологи, наверное, самые отстраненные от пациентов специалисты.

– Частично да, но это неправильно. Я часто об этом говорю: я занимался клинической работой, то есть вел больных, участвовал в обходах. Это формирует клиническое мышление. Когда человек закончил ординатуру, но не видел пациента, он просто смотрит на экран и вообще не понимает, зачем он пишет заключение и какими глазами его заключение читают. Поэтому диагносту нужен хоть какой-то минимальный клинический опыт, а когда нужно — общение с пациентом.

У рентгенологов есть свой язык, который иногда никто не понимает, кроме нас. Ко мне приходит множество людей, и я им просто другими словами читаю заключение, не мое, чужое. Они говорят: «О, теперь мы поняли».

Кстати, на Западе то же самое. У них даже есть термин invisible radiologist (невидимый радиолог. — Прим. ред.), потому что люди сидят в закрытых комнатах, чтобы их никто не отвлекал, даже без мобильных телефонов.

– Вы считаете, что рентгенолог должен быть ближе к пациенту?

– Это палка о двух концах. Конечно, должен быть ближе, но тогда у него теряется производительность. С одной стороны, мы хотим, чтобы врач писал как можно больше заключений, с другой — если я буду говорить с пациентом, то мои заключения будут лучше, точнее, но я теряю время и их число будет меньше.

Трудности в работе

– Есть ли стандарт, сколько времени должно уходить на расшифровку исследований?

– Это самый больной вопрос, потому что обычно администрация хочет, чтобы рентгенологи описывали максимальное количество исследований. Можно выполнять очень большой объем работы, как показала пандемия COVID-19. Тогда все были готовы работать круглосуточно. Но вспышка закончилась, а большой объем работы остался.

Все коллеги говорят, что нам нужны разумные нормы. Но это не так просто. Есть разные подходы. Можно выполнить хронометраж работы рентгенологов в каждом учреждении, проанализировать, сколько в среднем разных исследований врач может описать, если он не отвлекается, а работает, и создать границы нагрузки на одного врача.

Но нагрузка и время описания сильно зависят от учреждения, от контингента больных. Если это, допустим, большой онкологический стационар, то бывает так, что нужно пересмотреть еще 10 предыдущих исследований, на это уходит много времени. А если КТ стоит в поликлинике, где процент нормальных или почти нормальных исследований больше и можно чаще пользоваться шаблонами, там время описания может быть гораздо короче.

Но должно быть предусмотрено время, чтобы врач мог подумать, почитать анамнез, выписку, задать вопрос пациенту, — какой-то люфт. Пока это обычно решается путем официальной, а чаще неофициальной, договоренности с администрацией клиники.

Если время на описание рентгенограммы очень короткое, например две минуты, то за это время можно сообразить, где верх, где низ, посмотреть фамилию пациента, описать грубую патологию: легкие воздушные — легкие невоздушные, есть или нет переломы костей и т.д.То есть для «тонкой» диагностики и рассуждений времени может не хватить. Было бы неплохо, чтобы значительную часть рутинной работы рентгенолога при массовых исследованиях взял на себя искусственный интеллект (ИИ).

– Врачу-рентгенологу приходится просматривать десятки и даже сотни снимков в день. Что может помочь, чтобы «не замылился глаз», чтобы не пропустить детали, маленькое отличие от нормы?

– Как раз ИИ. Он очень хорошо выбирает исследования с нормой. ИИ по-прежнему много ошибается, но обычно в сторону ложноположительных находок.

В Москве сейчас проводятся эксперименты по использованию ИИ для анализа и интерпретации относительно простых исследований. Чтобы можно было не пересматривать, допустим, флюорограмму грудной клетки, если ИИ написал «норма». Но это достаточно сложная история. Я не исключаю, что в ближайшем будущем ИИ при некоторых видах исследований будет ошибаться меньше, чем врач, но каждый случай такой ошибки будет привлекать большое внимание, по крайней мере, в ближайшем будущем.

Это дополнительный инструмент, страховка, которая (при правильном применении, конечно) позволяет врачу уменьшить процент ошибок. Что-то вижу я, что-то видит он — вместе мы видим больше. ИИ может играть роль второго врача, но отвечать в любом случае будет специалист.

– Какие-то еще секреты помогают в работе?

– Конечно, есть еще гигиена труда: правильная организация рабочего места, хорошее настроение, периоды отдыха и т.д. Но зачастую сами врачи себя загоняют. По материальным причинам они хотят больше работать, мало отдыхают и быстро выгорают. Типичная история, когда у рентгенолога нескольких работ. Он целыми днями смотрит в экран.

– А какие самые трудоемкие исследования, которые сложнее всего расшифровывать, которые требуют больше всего времени?

– Как правило, это исследования в анатомически сложных областях, если есть множественная патология. КТ брюшной полости и легких большинство врачей хорошо описывают. А вот КТ сердца, МРТ головного мозга, таза или сложного сустава, например плечевого, там многие «плавают». Это в значительной мере зависит от условий работы: какая патология в практике встречается часто, какая редко.

Всегда сложно смотреть повторные исследования, когда отслеживаешь динамику, например в онкологии. Нужно просмотреть все органы от шеи до таза, сравнить, и где-нибудь может вылезти патологический очаг, который опасно пропустить.

Безопасность исследований

– Недавно в журнале JAMA было опубликовано исследование, согласно которому частое выполнение КТ повышает риск индуцированного излучением рака. Насколько же безопасно рентгеновское излучение?

– Эта тема возникает с интервалом в пять-шесть лет, и каждая статья вызывает большой общественный резонанс. Если говорить коротко, такая опасность существует, но при тех параметрах, при той мощности лучевой нагрузки на пациента, которую мы используем в медицине, если мы правильно ее применяем, она ничтожна, можно сказать, что ее нет.

Методы медицинской диагностики не то что не опасны, они крайне полезны, они продлевают жизнь людей, находят болезни на ранней стадии. Я не знаю ни одного человека, который заболел раком из-за того, что сделал КТ. Но очень много людей умерли, не сделав исследование вовремя.

Одно и то же вещество может быть лекарством и ядом. То же с радиацией. При правильном применении медицинское излучение — благо, при неправильном — зло.

– Какое количество КТ пациенту можно делать в год?

– Нет норм, которые бы ограничивали применение КТ и лучевую нагрузку, если подозревается болезнь. Есть очень старые, существующие еще с советского времени нормы, где указано, что при профилактических обследованиях (флюорография, рентгенография, маммография) лучевая нагрузка в год не должна превышать 1 миллизиверт (мЗв).

Если мы говорим о человеке, у которого подозревается или имеется опасная болезнь, например онкозаболевание, тут действует совершенно другое правило. Нужно делать столько рентгенографий, КТ, ПЭТ-КТ, сколько разумно нужно, если это приносит благо пациенту.

Не нужно делать исследования, когда в них нет необходимости. Часто коллеги назначают много лишних обследований или даже пациенты сами себе. Это самая главная проблема — рациональное применение методов лучевой диагностики. Пишутся клинрекомендации, национальные руководства, показания к проведению методов лучевой диагностики, и все равно часто они не соблюдаются.

Всегда нужно найти грань, и это вопрос профессионализма врача-рентгенолога и врача-клинициста — кардиолога, уролога, хирурга, онколога, чтобы мы понимали разумность и достаточность исследований.

– Какую дозу излучения пациент получает при рентгенографии и при КТ?

– Рентгенографии грудной клетки в двух проекциях соответствует величина около 0,1 мЗв или меньше. При КТ грудной клетки, если мы не используем низкодозную КТ, она составляет 1—3 мЗв. Если это КТ брюшной полости с контрастом, при захвате нескольких областей, величина может быть обычно в пределах 5—15 мЗв.

Чтобы было понятно, есть естественный фон радиации, космическая радиация. Вот естественный фон для средней полосы России — это примерно 3,5 мЗв в год. То есть одна компьютерная томография соответствует воздействию годичного фона радиации.

Возвращаясь к упомянутой статье, хочу подчеркнуть, что это было не эпидемиологическое исследование, а данные анализа, где использовались расчетные данные, аппороксимации.

До сих пор идут споры, есть ли линейная связь между риском некоторых видов рака и лучевой нагрузки. Для высоких доз лучевой нагрузки, выше 1000 мЗв в год, такая связь есть. Для лучевой нагрузки меньше, скажем, 100—200 мЗв в год идут споры. Есть ученые, которые считают, что такой связи нет или она, скорее всего, нелинейная. То есть настолько мала, что действительно трудно это доказать.

Большинство ученых, которые изучают безопасность медицинской радиации, пишут, что практически нет доказательств того, что годичная суммарная лучевая нагрузка меньше 100 мЗв вызывает рак. А, как я вам уже сказал, 100 мЗв в год — это ситуация, когда, например, человеку 10 раз сделали КТ с контрастированием, что бывает нечасто.

– Доза зависит от аппарата?

– Конечно. Наверное, все знают термин «низкодозная» КТ, это касается в первую очередь исследований легких. В новых моделях томографов это один из стандартов выполнения исследований. Можно выбрать стандартный либо низкодозный режим. На современном томографе можно сделать КТ грудной клетки с лучевой нагрузкой в 0,1—0,3 мЗв и даже меньше. То есть лучевая нагрузка при КТ будет такая же, как при рентгенографии.

То же касается брюшной полости и других видов КТ, там тоже можно существенно уменьшить дозу. Но об этом должен подумать врач, это не происходит автоматически. При низкодозной КТ больше шум. И врач должен учитывать, насколько это критично для качества диагностики.

– То есть чувствительность низкодозной КТ ниже?

— Зависит от вида исследования. Да, иногда можно пропустить маленькую патологию. Врач должен отдавать себе отчет, насколько можно понизить лучевую нагрузку, чтобы не страдало качество исследования. Потому что мы делаем КТ или рентгенографию, чтобы получить нужную диагностическую информацию. Если ее не будет, не надо вообще облучать лишний раз больного. Плохая КТ с плохим качеством и с низкой лучевой нагрузкой принесет больше вреда, чем КТ с более высокой лучевой нагрузкой, которая даст вам точный диагноз. В англоязычной литературе есть аббревиатура ALARA (as low as reasonably achievable) — настолько низкая (нагрузка), насколько это разумно выполнить.

– А есть какие-то исследования, при которых лучевая нагрузка самая высокая?

– В первую очередь это ПЭТ-КТ, когда есть два фактора — лучевая нагрузка при КТ и нагрузка от введения радионуклидного препарата. Но, если посмотреть статистику, число ПЭТ-КТ ничтожно по сравнению с объемом рентгенографических исследований или КТ. И выполняется она по строгим показаниям.

При выполнении многофазной КТ онкологическим больным часто делают исследование от шеи до таза. И его приходится иногда повторять.

Но хочу подчеркнуть — нам нужен инструмент, который позволит точно бороться, лечить и проводить химиотерапию. То есть мы меньшим почти недоказуемым злом (лучевая нагрузка при КТ или ПЭТ-КТ) боремся с явным большим и жизнеопасным злом.

Если человеку делается КТ один раз, то, на мой взгляд, здесь вообще нет никакого риска и никаких опасений, что такая низкая лучевая нагрузка вызовет рак.

– Есть ли четкие противопоказания для КТ?

– Нет, кроме непереносимости контрастных препаратов, но это уже другая история, которая не относится к лучевой нагрузке. Можно упомянуть беременность.

– Беременность служит противопоказанием?

– Конечно. Как правило, КТ можно заменить ультразвуком и МРТ. Но в очень редких случаях бывает так, что КТ делают, когда речь идет о каких-то критических состояниях, где под опасностью жизни матери.

Все-таки большей частью КТ стараются беременным и женщинам, которые планируют беременность в ближайшее время, не делать.

Использование методов визуализации при проведении скринингов

– Встречается мнение, что безопаснее применять для скрининга рака молочной железы (РМЖ) МРТ, а не маммографию. Насколько это оправдано?

– Лучевая нагрузка при маммографии еще меньше, чем при рентгенографии грудной клетки. Доза очень маленькая, она совершенно не опасна. Доказано, что проведение регулярных маммографических скринингов снижают смертность от РМЖ.

МРТ просто невозможно выполнять всему женскому населению после 40 лет: это не скрининг, а исследование по показаниям. Его делают в диагностически неясных случаях, когда, например, решают, делать или не делать биопсию. Есть отдельные категории женщин, например с семейной историей раннего рака, с генетическими мутациями, связанными с онкологией, с очень плотной молочной железой, когда трудно увидеть какой-нибудь мелкий очаг. Там МРТ хорошо работает.

Но у МРТ есть другая обратная сторона. Она видит так много мелких изменений, что возникает склонность к гипердиагностике. Здесь требуется высокая квалификация врача. Поэтому МРТ — это не решение вопроса со скринингом РМЖ, это инструмент, который помогает в уточнении данных маммографии или УЗИ.

Ну, и не будем забывать, что у нас есть еще ультразвуковое исследование, которое может использоваться у молодых женщин либо у пациенток с плотной тканью молочных желез.

– Расскажите про скрининг рака легкого. Что должно служить стандартом — рентгенография или КТ?

– Скрининг в идеале должен приводить к снижению смертности от болезни, не просто к ее раннему выявлению. Все программы по скринингу рака легкого с помощью рентгенографии не показали снижения смертности от рака. Когда появилась низкодозная КТ, оказалось, что она позволяет снизить смертность от рака легкого за счет его выявления на ранних стадиях. Поэтому сейчас это уже вписано золотыми буквами: стандартом скрининга рака легкого служит низкодозная КТ.

Но я должен сказать, что в России пока нет ни одной программы скрининга, которая была бы полностью завершена и представлены ее результаты.

Еще один очень важный момент: снижение смертности при скрининге было доказано в группах риска, то есть среди курильщиков. Никто еще не доказал, что массовое применение КТ каждому, любому взрослому человеку принесет пользу. Может быть, это так и есть, но пока таких исследований нет. Но ведь рак легкого встречается и у некурящих. То есть мы ждем новых исследований в этой области.

– Насколько сейчас применима флюорография?

– Это немножко устаревший термин, хотя он вписан во все рекомендации, классификаторы. На самом деле это просто рентгенография. Когда-то флюорографией называли рентгенографию, где снимки делались не на дорогую рентгеновскую пленку, а на крупнокадровую фотопленку. Сейчас это просто вариант цифровой рентгенограммы грудной клетки на достаточно простом не универсальном аппарате, иногда в одной проекции, а не в двух.

– Встречается мнение, что если человеку уже все равно дали лучевую нагрузку, начали делать КТ, допустим, грудной клетки, то целесообразно делать сразу и КТ других зон. С вашей точки зрения это правильно?

– Нет, конечно, не так. Исследование делается по показаниям. Есть, кстати, такой метод, как КТ всего тела, он рекламируется. Но пока нет доказательств, что такой подход работает как метод массового скрининга нескольких видов рака. К тому же не все виды рака видны на КТ, например, рак кожи, рак желудка и толстой кишки на начальных стадиях. А это большой процент онкологической заболеваемости.

Поэтому не нужно думать, что все онкологии видны при КТ. Нет универсального инструмента диагностики. И пока нет ни одного медицинского общества, которое бы рекомендовало КТ всего тела в качестве метода скрининга.

С МРТ то же самое. Другое дело, что человек может своим здоровьем распоряжается сам, если он говорит: пусть это не показано, но я хочу себя проверить. Но все-так, на мой взгляд, нельзя назначение исследований отдавать на откуп пациенту. Он должен посоветоваться с врачом, насколько это целесообразно, можно ли, не лучше ли заменить КТ на МРТ и т.д. В частности, сейчас многим мужчины с повышенными цифрами простат-специфического антигена (ПСА), назначают МРТ предстательной железы, потому что действительно этот метод хорошо выявляет очаги с высокой вероятностью злокачественности, причем без лучевой нагрузки.

– Как часто нужно такое исследование выполнять?

– Зависит от величины ПСА и назначения уролога.

– Но ведь нет смысла пройти обследование один раз и больше не проходить?

– Нет, это не работает. Есть много быстрорастущих раков. Например, в маммографии есть понятие «интервальный рак». Даже за год иногда может появился очаг.

В заключение: нет рекомендаций о том, что бессимптомному человеку, у которого нет факторов риска, нужно выполнять какие-либо лучевые исследования (исключение — скрининговая маммография для женщин, обычно начиная с возраста в 40 лет).

Российское общество рентгенологов и радиологов (РОРР) активно занимается информированием и обучением врачей и пациентов о показаниях к назначению и проведению различных видов лучевых исследований, мы обсуждаем радиационную безопасность, скрининг онкозаболеваний, нагрузку на врачей и рентгенлаборантов и много других важных проблем. Наш сайт — www.russian-radiology.ru.