Верховный суд разобрался со спорными делами в системе ОМС

Верховный суд РФ подготовил обзор практики по делам о применении законодательства об ОМС. Документ (имеется в распоряжении «МВ») содержит 39 пунктов, в которых разбираются споры между медучреждениями и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), комиссиями по разработке территориальных программ госгарантий, страховыми компаниями. 

Направление от лечащего врача – обязательное условие для плановой помощи в другом регионе (п.1 обзора)

При оказании гражданину медицинской помощи по ОМС он имеет право на выбор медорганизации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия специалиста.

Если выбранная медорганизация находится вне региона, где проживает пациент, для специализированной плановой помощи по ОМС обязательно наличие направления от лечащего врача, которое может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний. Для оказания экстренной помощи направление не нужно. 

Медорганизации обязаны согласиться с решением комиссии уменьшить объемы медпомощи в регионе (п.2 обзора)

Объемы предоставления медицинской помощи по ОМС распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы госгарантий. Эти решения обязательны для всех участников системы ОМС на территории субъекта.

Изменения объема медпомощи должны быть внесены в договор допсоглашением. Медорганизация не может отказаться от его заключения.

ТФОМС не может отказаться от оплаты качественной медпомощи постфактум (п.3 обзора)

Если решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС вступило в силу после оказания услуг надлежащего качества медорганизацией, ТФОМС не вправе уменьшить оплату медицинской помощи. Медорганизация при этом не обязана подписывать допсоглашение к договору. Решения комиссии при корректировке объема предоставления медпомощи не должны противоречить положениям ст.4 закона № 326-ФЗ «Об ОМС». 

Медорганизация не привлекается к ответственности за нецелевое использование средств ОМС, если вернет их из законных источников (пп.5, 22, 23 обзора)

Медорганизация обязана возвратить средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС такого требования. Если условие было выполнено, медорганизация не привлекается к ответственности. В противном случае будут начисляться пени. Их размер может быть уменьшен по решению суда с учетом характера совершенного правонарушения и явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства. 

Средства ОМС можно направить на зарплаты врачей, но не фармацевтов, а также не на иные выплаты медработникам (п.6 обзора)

Зарплаты врачам-специалистам, оказывающим услуги в рамках ОМС, признаются целевыми расходами. ВС отдельно подчеркнул, что возможна оплата услуг врача-диетолога за счет средств ОМС. Этот пункт регулируется законом «Об ОМС». 

Выплаты социального характера не входят в состав зарплаты, поэтому материальная помощь не может осуществляться за счет средств ОМС.

Финансирование услуг провизора и фармацевта может осуществляться за счет средств бюджета субъекта РФ, но не из средств ОМС.

Ошибки в документации — не повод отказаться от оплаты медуслуг надлежащего качества (п.10 обзора)

Нарушения формального характера не могут быть основанием для штрафования медорганизации. Они должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медпомощи ненадлежащего качества.

Описки, несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов и другие ошибки технического характера не могут служить основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медпомощи надлежащего качества.

Медорганизация может получить оплату медуслуг, превышающих установленные объемы, если помощь носила экстренный характер (п.17 обзора)

В приведенном в обзоре примере медорганизация оказала помощь пациенту с острым тонзиллитом. При этом было невозможно перенаправить пациента в другие медорганизации либо установить очередность.

Требует ли состояние пациента экстренной помощи, регламентируется отдельными стандартами. В приведенном примере таким документом был Стандарт специализированной медпомощи при остром тонзиллите, утвержденный Приказом Минздрава России № 1505н от 24.12.2012. Согласно документу, пациентам с острым тонзиллитом необходима экстренная помощь, которая оказывается безотлагательно и бесплатно. Фонд ОМС в таком случае не вправе отказать в оплате медпомощи даже при превышении лимита выделенных средств.