Ветер перемен: почему развитые страны все чаще обращаются к принципам Николая Семашко

Что не так с общедоступной медициной

Увы, на наших глазах идея универсальности медицинских гарантий превращается из цивилизационного стандарта развитых стран в дорогостоящую имитацию, а для основной части человечества — в недостижимую утопию. По данным ВОЗ, половина населения планеты лишена доступа к базовым медуслугам. Большинство стран с низким доходом зачастую не в состоянии финансировать даже общедоступную первичную медико-санитарную помощь, а два лидера современного мира — США и Китай — до сих пор не имеют системы универсальных медицинских гарантий.

Развитые страны пока гарантируют населению базовый пакет медуслуг, но неуклонно ограничивают их доступность растущим арсеналом оговорок и условий:

• лимиты, франшизы, нестраховые случаи, обязательные соплатежи;
• «двухуровневые» системы, в которых гарантируется лишь часть услуг, а для получения остальных нужно платить или покупать «дополнительный» полис;
• сокращение медицинской инфраструктуры для программируемого создания очередей и принуждению к покупке услуг;
• запрет прямого доступа к медицинским специалистам с превращением врачей общей практики в «привратников», что вынуждает пациентов покупать их услуги;
• так называемое управляемое медобслуживание: требование предварительного согласования врачами медицинских назначений cо страховщиком и/или обязательность лечения у врачей, экономически и/или административно мотивированных к ограничению назначений;
• оплата помощи с фиксированным платежом (подушевое финансирование, оплата законченных случаев, глобальный бюджет), стимулирующим врачей к антиселекции «невыгодных» пациентов с плохим здоровьем и ограничению назначений;
• «остаточное» финансирование профилактики. По данным ВОЗ, в большинстве развитых стран доля расходов на профилактику в расходах на здравоохранение не превышает уровня административных издержек.

Помогают ли эти жесткие меры экономии сдерживать затраты? Нет. По данным ВОЗ, за период с 2000 по 2017 год глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП — лишь на 3%. При этом медицинские затраты развитых стран опережают их экономический рост примерно вдвое. Причина проста: ограничения в доступе к медпомощи и рост платности позволяют свести финансовый баланс сегодня, но завтра требуют опережающего роста расходов на лечение осложнений.

По сути, сегодня во всех странах с общедоступной медициной идет ее скрытый демонтаж. О риске такого сценария еще в 1950-е годы говорил создатель Национальной службы здравоохранения Великобритании Эньюрин Бивен. Он предупреждал, что система общедоступной медпомощи «будет существовать ровно до тех пор, пока народ в нее верит и готов за нее бороться».

Зачем платить больше

Действительно, медицинские гарантии населению — всегда объект политической борьбы внутри элиты: между адептами «закона джунглей» и теми, кто осознает ответственность перед обществом. Поэтому система общедоступной помощи обречена, если начнет восприниматься как дорогостоящий фиговый листок, скрывающий рост платности.

Зачем платить страховые взносы и налоги для оплаты медпомощи «для всех», если нужно месяцами ждать очереди на госпитализацию, убеждать «врача-привратника» в необходимости обращения к специалисту или, если не хочется рисковать здоровьем, покупать платные услуги? В этих условиях не выгоднее ли и честнее, когда «каждый за себя»?

Пока реализуется наихудший сценарий. В 2019 году европейская Федерация страхования и перестрахования Insurance Europe сообщила о быстром росте за последнее десятилетие премий по коммерческому медстрахованию во всех странах ЕС. Среди главных причин — очереди, низкое качество помощи и исключения в государственных гарантиях. По данным ВОЗ, в России доля личных медицинских платежей населения в текущих расходах на здравоохранение достигает 35%.

Повсеместное падение доверия к общедоступной медицине превращает его в так называемый рынок лимонов — с асимметрично доступной информацией. Исследования нобелевских лауреатов Дж. Акерлофа и Дж. Стиглица показали, что в рамках такого «рынка» услуги с хорошим качеством неизбежно вытесняются низкокачественными вплоть до полной дискредитации системы в глазах населения. В здравоохранении это значит, что ответственные и опытные врачи обречены на уход в платную медицину, а их рабочие места занимают случайные люди и новички.

Почему идея солидарно финансируемой общедоступной «медицины для всех» сегодня проигрывает? Первопричина видится в моральном устаревании используемых подходов к финансированию здравоохранения, их несоответствии с радикальными изменениями в обществе, политике и экономике, которые произошли за последние полвека.

Почти все современные национальные системы общедоступной медпомощи развитых стран (кроме Южной Кореи и Тайваня) были созданы в период так называемого золотого века капитализма в 1950—60-е годы. В это время ВВП развитых стран ежегодно прирастал на 4—5%, безработица была на рекордно низком уровне (2—4%), а в экономической политике господствовала теория М.Кейнса о необходимости наращивания государственных, в том числе социальных, расходов.

При этом продолжительность жизни для обоих полов в тот период не превышала 65—70 лет, технологический уровень здравоохранения был невысок, а число врачебных специальностей ограничено. В структуре заболеваемости тех лет доминировали инфекции, травмы и другие заболевания, которые заканчивались или выздоровлением пациента, или смертью. Иначе говоря, вплоть до начала 1980-х годов имела место эпоха «медицины законченного страхового случая», которую легко стандартизировать, оценить эффективность с помощью так называемой доказательной медицины, корректно рассчитать себестоимость и достаточно точно оплатить страховым механизмом.

То есть используемые сегодня развитыми странами подходы к финансированию здравоохранения были созданы в условиях, когда экономика росла, как на дрожжах, неформальная занятость и теневая экономика были минимальны, а государство охотно наращивало расходы на медицину. Базу доходов здравоохранения можно было легко формировать взносами с зарплат, медпомощь была технологически простой и поддающейся стандартизации, ее себестоимость — калькулируемой, а страховой механизм оплаты — эффективным.

Начиная с 70-х годов мир быстро меняется. Темпы роста ВВП сегодня многократно снизились, уровень безработицы поднялся до 6—12%. Кейнсианство привело к растущим бюджетным дефицитам и галопирующей инфляции, поэтому в современной экономической политике господствует безжалостный к социальным расходам монетаризм.

Одновременно упала эффективность налоговых служб, собирающих деньги, в том числе для здравоохранения.

Как изменились расходы

При этом с 1970-х годов в здравоохранении идет «взрыв специализаций», а технологическая революция, которая продлила жизнь, способствовала старению населения и нивелировала естественный отбор. Пациенты, которые ранее не могли родиться и/или умирали в раннем возрасте, получили возможность не только жить, но и оставлять потомство. Важными факторами здоровья населения стали изменения стиля жизни (гиподинамия, хронический стресс) и промышленное загрязнение окружающей среды.

Результат этих изменений — рост полиморбидности и кластеризация болезней. Сегодня основные ресурсы здравоохранения расходуются на помощь пациентам, у которых не одна (основная) болезнь, а кластер из трех, четырех и более зачастую неизлечимых заболеваний. Очевидно, что в таком случае не может быть и речи об оплате законченного случая в рамках клинико-статистических групп (КСГ). Эффективное лечение таких пациентов требует персонализированной мультидисциплинарной помощи, которая оказывается пожизненно и, по сути, непрерывно в рамках постоянного контакта больного с системой здравоохранения — по принципу «лечить не болезнь, а больного».

Иначе говоря, на смену стандартизированной «медицине страхового случая» XX века пришла персонализированная «медицина жизненного цикла». Она требует радикального пересмотра принципов стандартизации и доказательной медицины, не позволяет оперировать понятием «законченный страховой случай», корректно рассчитать себестоимость помощи и на ее основе — справедливый тариф. Для оплаты медицинской помощи жизненного цикла страховой механизм невыгоден, более выигрышно финансирование работы медорганизаций.

Наконец, в конце 1970-х годов началась мировая «мода» на передачу общенациональной задачи охраны здоровья региональным властям и местному самоуправлению в надежде, что они лучше справятся с организацией медпомощи. Поэтому большинство национальных систем здравоохранения страдают от так называемой фрагментации финансирования. В простых случаях речь идет о разделении полномочий по финансированию медицинских гарантий между центром и регионами. В ряде стран, например в Японии, России, Австрии, США, создана крайне сложная система множества фондов, бюджетов разных уровней, страховщиков и каналов.

Таким образом, идут радикальные изменения в экономике, политике, в здоровье населения и в самом здравоохранении, что резко снизило эффективность используемых подходов.

В условиях роста неформальной занятости, теневой и офшорной экономики финансирование взносами с зарплат формально занятых наемных работников привело к отставанию бюджета здравоохранения от реального уровня производства и фактических доходов населения, а также к «проблеме безбилетника». Тех, кто уклоняется от уплаты налогов и взносов, нельзя лишить прав на медицинскую помощь. Отсюда хронический дефицит финансирования здравоохранения, который пытаются компенсировать ростом фискальной нагрузки на добросовестных налогоплательщиков и ограничением доступности медгарантий, что влечет эквивалентный рост личных медицинских платежей. Как показывают наши исследования, доля личных платежей в текущих расходах на здравоохранение имеет сильную положительную корреляцию с размером теневой экономики.

В свою очередь, к падению эффективности ограниченных ресурсов ведет их распыление между множеством страховщиков, бюджетами разных уровней и каналами, которые оплачивают разные услуги разным группам населения и/или на разных территориях. В результате возникает:

• конфликт общенациональных интересов с ведомственными, региональными, местными и коммерческими;
• неравенство финансирования помощи разным группам населения и/или на разных территориях;
• рост административных и транзакционных издержек;
• борьба пулов между собой за распределяемые ресурсы;
• падение эффективности управления, дублирование покрытий и затрат;
• финансовая нестабильность и низкая мобилизационная готовность здравоохранения;
• дезинтеграция единого процесса профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• «невыгодность» профилактики, если расходы на нее несет один канал, а экономическая отдача – снижение затрат на медпомощь  достается другому каналу.

Наконец, к падению эффективности ведет использование рассчитанных на оплату стандартизированных законченных случаев страховых механизмов для оплаты персонализированной медпомощи жизненного цикла. Даже в эпоху «медицины законченного страхового случая» расчет себестоимости и тарификация помощи был сложной задачей из-за вероятностной эффективности медуслуг, масштабных колебаний спроса, широких возможностей врачей для навязывания ненужных услуг и необходимости гарантированного (не зависящего от текущей обращаемости) содержания недозагруженных резервных мощностей клиник на случай пиков спроса.

В этих условиях себестоимость медицинских услуг конкретной медорганизации постоянно меняется в зависимости от колебаний спроса и может многократно отличаться от нормативной (среднеотраслевой). В ситуации лавинообразного усложнения как мультиморбидной патологии, так и необходимой для ее лечения медицинской помощи клиники часто затрудняются в оценке фактической себестоимости своих услуг.

Поэтому свободное рыночное ценообразование в здравоохранении приводит к неуклонному росту тарифов. Пользуясь монопольным положением, больницы стремятся установить цены на свои услуги как можно выше, исходя из наихудшего прогноза обращаемости и ориентируясь прежде всего на платежеспособность спроса, который неэластичен, т.е. мало зависит от цены. Тем самым расходы на здравоохранение обречены расти прямо пропорционально росту платежеспособности социума. Именно такую картину мы видим, например, в США.

Но регулируемое ценообразование также не в состоянии учитывать фактическую себестоимость медпомощи и идет в зависимости от административной и/или рыночной силы плательщика и провайдера. Опыт России показывает, что сильный плательщик, например система ОМС, может оплачивать гарантированные медуслуги ниже их фактической себестоимости, вынуждая клиники работать в убыток, компенсируя его платными услугами.

Чем хороша «советская» модель

Моральное устаревание сформированных в 1950—60 годах рыночно-страховых подходов к финансированию медицинских гарантий — причина того, что с 1970-х годов развитые страны развивают свои системы здравоохранения в рамках их конвергенции (гибридизации) с принципами советской модели Н.А. Семашко. Рост неформальной занятости, теневой и офшорной экономики компенсируется полным или частичным отказом от страховых взносов с зарплат в пользу «советского» более солидарного бюджетного финансирования общими налогами.

Проблема снижения роста ВВП и дефицита бюджетной системы решается централизацией финансов, которая в ряде развитых стран сегодня даже выше, чем в СССР: система «единого плательщика» (Южная Корея, Исландия, Тайвань, Португалия, Польша, страны Прибалтики); «глобальное финансовое управление» (Франция, Бельгия).

Наступление эпохи персонализированной мультидисциплинарной полиморбидной «медицины жизненного цикла» с падением эффективности рыночно-страховых методов финансирования возмещается вытеснением методов оплаты медуслуг «советским» финансированием работы медорганизаций: глобальный бюджет/гибкая смета, подушевое финансирование.

Налицо растущий интерес к отказу от разделения и рыночных отношений плательщика и провайдера в пользу «советской» интегративной модели, построенной на объединении провайдера и плательщика. Такой подход получил название Paywider, его используют некоторые скандинавские страны и Израиль. Успех одной из крупнейших медкорпораций США Kaiser Permanente (22 млн клиентов, оборот 93 млрд долл.) объясняют тем, что она по-советски объединяет в себе плательщика и сеть клиник. Упорное наращивание Японией, вопреки господствующему монетаризму, госрасходов на здравоохранение обусловлено оценкой их позитивного влияния на рост производства в других отраслях популярным в СССР методом межотраслевого баланса («затраты-выпуск»), который разработан В. Леонтьевым. В 2019 году в ряде стран Евросоюза прошли успешные пилотные проекты по использованию этого инструмента плановой экономики для управления финансированием здравоохранения.

Некоторые страны, например Великобритания, Канада, используют советский подход жесткого зонирования платности, запрещая оказание платных услуг в государственных клиниках. Напомним, что в СССР такие услуги оказывались в отдельных хозрасчетных клиниках, прибыль от которых зачислялась в бюджеты местных отделов здравоохранения.

Наконец, лучшие результаты в противостоянии СOVID-19 показали Южная Корея и Япония, которые отказались от «оптимизации» стационаров и сохранили высокую обеспеченность госпитальными койками, — соответственно, 124 и 128 коек на 10 тыс. населения. Это почти столько же, сколько было в 1990 году в СССР (132 койки на 10 тыс.) и многократно больше, чем в развитых странах, наиболее пострадавших от пандемии. Например, Испания и Италия располагали, соответственно, лишь 29 и 31 койками на 10 тыс. человек.

Таким образом, в то время как Россия пытается уйти от модели Семашко к рыночно-страховой модели, развитые страны уже к началу 1990-х годов превратили свои системы здравоохранения в гибриды рыночно-страховых и «советских» подходов. Некоторые из них даже обогнали в этом СССР, например Исландия.

С одной стороны, это государственный и нерыночный характер здравоохранения, централизация и плановый характер управления, приоритет профилактики, организационное единство лечебной и профилактической (санитарной) медицины, с другой — привлечение к управлению здравоохранением наиболее компетентных и мотивированных групп населения: организаций пациентов, профсоюзов врачей и медсестер. Наконец, это интегративная нерыночная модель взаимоотношений медорганизаций и плательщика: административная подчиненность и хозяйственная подотчетность больниц финансирующему их министерству здравоохранения.

В результате сегодня исландское здравоохранение признано одним из лучших в мире. Ожидаемая при рождении продолжительность жизни для исландцев обоих полов составила в 2020 году 83,1 года — на 2,5 года выше средней продолжительности жизни в климатически более благополучных странах Европы и на 10 лет больше, чем в России. Страна продемонстрировала один из лучших результатов в мире по борьбе с COVID-19, смертность от которого в «довакцинном» 2020 году была в 18 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу. При этом затраты Исландии на здравоохранение одни из самых низких среди развитых стран, в 2019 году они составили лишь 8,6% ВВП при среднеевропейском показателе 9,9% ВВП.

Налицо успех системы Семашко в развитой капиталистической стране, по своему территориально-демографическому развитию, характеру экономики и даже климату похожей на многие российские регионы, особенно Восточной Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, где крайне трудно обеспечить доступность современной медпомощи.

Не пора ли критически пересмотреть научное обоснование российских реформ 1990-х годов? Правильным ли путем мы идем последние десятилетия? Не пора ли менять курс? В 2024 году со дня рождения Николая Семашко исполнится 150 лет. Хочется верить, что этот юбилей поможет осознать актуальность идей этого выдающегося человека, намного опередившего свое время.