Какой может быть запись  

Видео хирургических вмешательств стало распространяться в интернете благодаря малоинвазивным операциям. Они, как правило, проводятся с помощью современного оборудования, оснащенного видеокамерами. Достаточно ввести несколько слов в поисковой строке браузера, и сеть покажет видеозаписи операций, которые проводят известные хирурги, найдутся также сайты российских специалистов, которые предлагают посмотреть съемки своей работы.

Не все просто с так называемой открытой хирургией. Требуется очень детальный подбор оборудования, чтобы охватить операционное поле под разными углами зрения. По словам Дмитрия Морозова, когда речь идет о каких-либо срочных действиях врача, то даже ассистенты не видят, что происходит, часто хирург и вовсе работает «вслепую», ориентируясь на ощущения своих пальцев [1]. В связи с этим он предлагал уделять больше внимания образованию хирургов.

Но видеозаписи операций используются в том числе и для обучения. Хирурги из отделения травматологии и неотложной хирургии больницы Saiseikai Yokohamashi Tobu в Японии в статье в «Скандинавском журнале травм, реанимации и неотложной медицины» [2] в 2013 году рассказали об опыте использования обычной камеры, которую купили за 300 долл., для записи хирургических манипуляций. В публикации говорится, что в последние годы в развитых странах снижается количество травм, поэтому хирурги, сталкиваясь с ними на практике, зачастую не знают, как себя вести. На помощь приходят записи из операционной для разбора клинических случаев. Авторы отметили, что в условиях неотложной помощи использовать сложные системы видеофиксации, которые были доступны на тот момент, было проблематично — счет идет на секунды. Приобретенная ими камера удобно крепилась на лоб и делала качественные записи.

Технологический прогресс позволил снять многие ограничения для съемок открытых операций. Устанавливается несколько камер, которые ведут синхронную запись, разрабатывается программное обеспечение, которое помогает обрабатывать видео, в частности обезличивать данные пациентов, и хранить его.

В хирургии появилась технология «черного ящика», основная функция которой — предотвращение ошибок хирурга. Ее разработал хирург из Стэнфордского университета Теодор Гранчаров, когда работал в Канаде. Он предложил записывать все, что происходит в операционной, с помощью панорамных камер, микрофонов и мониторов анестезии, а затем использовать ИИ, чтобы помочь хирургам осмыслить данные.  

Врачи vs пациенты

Мировой опыт показывает, что обязательная видеофиксация операций — чувствительная тема для врачей. Пока единственный в мире закон об обязательных съемках хирургического вмешательства принят в Южной Корее. Его инициаторами выступили организации, представляющие интересы пациентов, заявив, что это необходимо для предотвращения незаконной деятельности, в том числе делегирования врачами операций нелицензированному персоналу.

Согласно новому закону видеозапись будет храниться 30 дней, и ее можно будет использовать для разрешения споров, если результаты операции не устроят пациента. Запись обязательна по требованию оперируемого, отснятый материал может быть доступен госорганам для проведения расследования или судебного разбирательства при наличии согласия как пациента, так и медперсонала. Во время экстренной операции, когда жизнь больного находится под угрозой, врачи имеют право не записывать ход операции.

Врачебное сообщество отрицательно отреагировало на это нововведение. Опрос членов Корейской медицинской ассоциации [3, 4] показал, что они недовольны созданием атмосферы «Большого брата»: непрерывное наблюдение подрывает их независимость. Также специалисты опасались, что им придется применять чрезмерно осторожную медицинскую практику, назначать ненужные анализы или избегать высокорисковых процедур не ради блага пациентов, а в качестве меры предосторожности от возможных судебных разбирательств. Это чревато снижением качества медпомощи и ростом расходов на здравоохранение. Тем не менее, закон вступил в силу в сентябре 2023 года, в течение двух лет будет действовать переходный период.

В России депутаты, предложившие ввести обязательную видеозапись операций, также говорили о безопасности. Они ссылались на статистику случаев, когда в теле пациента хирурги оставляли инородное тело, из-за чего возникало осложнение [5]. При обсуждении законопроекта речь шла также о чрезмерном контроле врачей, но были и другие аргументы. В частности, специалисты опасались утечки данных пациентов, отмечали сложности с хранением этой информации и, конечно, говорили о больших финансовых затратах [6].

Тема видеосъемки в операционной чувствительна и для пациентов. Норма обязательного видеонаблюдения в Южной Корее появилась после трагической смерти студента Квона Дэ Хи из-за врачебной ошибки. Тогда именно видеозаписи помогли установить причину произошедшего. Хирург одновременно оперировал двух пациентов, оставив в какой-то момент Квона Дэ Хи на попечение неквалифицированного сотрудника.

Операционная была всегда самой закрытой территорией в клинике. В таких условиях пациенты имеют мало инструментов для защиты своих прав. Видеозапись — один из них, ее можно использовать и в дальнейшем, например, для консультации с другими врачами. Юристы рекомендуют клиникам создавать локальный акт, где будет прописан механизм съемок, четкий план действий по защите персональных данных всех участников процесса.

От большого брата к большому другу

Социологи кафедры связей с общественностью Санкт-Петербургского государственного электротехнического университета «ЛЭТИ» провели исследование (выборка по методу снежного кома) о роли видеозаписей операций в рутинной практике хирургов и сравнили данные таких опросов за последние три года [7]. Вывод: уменьшилось количество респондентов, у которых в клинике нет видеоархива.

В 2021 году на конференции Российского общества эндоскопической хирургии (РОЭХ) 71% опрошенных хирургов (приняли участие 98 человек) рассказали, что видеоархива в их клинике нет. В том же году на урологической конференции Endourocenter meeting был проведен опрос хирургов-урологов (выборка — 162 человека), где половина респондентов отметила, что их клиника не имеет видеоархива. На Съезде хирургов ФМБА в октябре 2022 года также был проведен социологический замер (160 человек), где 38% опрошенных заявили, что видеоархива в медучреждении нет, а 24% отметили, что он не полный. При этом более половины опрошенных имеют личный видеоархив операций, содержащий разрозненные видео разного формата и качества.

В октябре 2023 года на Endourocenter meeting об отсутствии видеоархива сообщили только 35% опрошенных (выборка — 172 человека).

Врачи стали более активны в вопросе фиксации своей деятельности. О том, что хирурги имеют личный архив, сообщили 56% опрошенных на РОЭХ-2021, такая же доля была у хирургов-урологов на Endourocenter meeting-2021, хирурги ФМБА в 2022 году заявляли о наличии собственного архива в 54% случаев. В 2023 году опрос на Endourocenter meeting показал, что доля хирургов-урологов с личным архивом выросла до 65%.

Доктора чаще видят больше плюсов в видеорегистрации хирургических операций и почти не видят минусов. В ходе опроса на Endourocenter meeting-2023 на вопрос «видят ли врачи плюсы в видеофиксации», отрицательный ответ был не самым популярным, он оказался только на девятом месте. На первом месте среди плюсов — юридическая защита, обеспечение безопасности врача. На втором — обмен опытом с коллегами, возможность обсудить свою деятельность. Третью строку заняли ответы, касающиеся повышения качества работы хирургов — разбор ошибок, на четвертом месте было образование.

В опросе, проведенном на Съезде хирургов ФМБА в октябре 2022 года, на первом месте оказалось обучение. Набор самых популярных ответов был тот же: среди плюсов специалисты указывали способ юридической защиты, возможность разобрать ошибки, обсудить практику с коллегами, наглядно продемонстрировать ход вмешательства для обучения.

Какие плюсы в видеорегистрации вы видите (возможны несколько ответов)

Источник: опрос, проведенный на Endourocenter meeting-2023

При этом большинство опрошенных не увидели минусов в видеорегистрации. Опасения хирургов были связаны с безопасностью данных, возможностями хранилища, юридическими санкциями из-за использования персональных данных, нехваткой времени.

Какие минусы в видеорегистрации вы видите (возможны несколько ответов)

Источник: опрос, проведенный на Endourocenter meeting-2023

Первопроходцы в создании хирургических видеоархивов

Опираясь на опросы, можно предположить, что примерно половина хирургов воспринимает видеофиксацию как полезный инструмент. По словам завотделением сосудистой хирургии Регионального сосудистого центра Александровской больницы Санкт-Петербурга Вячеслава Завацкого, который больше года ведет запись операций, прежде всего, такие видеосвидетельства — это защита для врача, инструмент обучения коллег, анализа.

«Еще один важный аспект — история хирургических вмешательств. Часто дело не ограничивается одной операцией, они повторяются, и возникает проблема — где хирургу посмотреть, что с пациентом было раньше? У нас много пациентов, оперированных в других стационарах. Были случаи, когда мы не смогли восстановить проходимость артерии, потому что, скорее всего, она была перевязана ранее», — отметил Завацкий. Он считает, что видеофиксация операций должна быть доступна всем заинтересованным врачам для преемственности хирургических вмешательств, аналогично с историей болезни.

Завацкий обращает внимание, что речь идет не просто о стационарной камере, а об интегрированной операционной MVS. Видеозаписи автоматически сохраняются в архив, доступ к которому есть у хирургов на рабочем компьютере.

С технической точки зрения видеозапись в специально оборудованных операционных хирургам неудобств не доставляет. «Мы начали вести видеозапись операций в 2021 году с появлением четырех интегрированных операционных в отделении урологии, — рассказывает замглавного врача по медицинской части Клинической больницы Святителя Луки Игорь Орлов.  — Простота и удобство сыграли ключевую роль: врачам не нужно приходить в операционную с флешкой и терять время на скачивание видеофайлов. Синхронная видеозапись с медоборудования и архивирование делается нажатием одной кнопки. У хирургов есть возможность скачать свои операции, сделать обучающее видео для презентаций. Завотделениями могут анализировать проводимые операции, часто мы с коллегами в ординаторской разбираем сложные случаи. Видеозаписи хранятся на серверах, расположенных в больнице, в виде структурированного видеоархива с возможностью быстрого поиска по дате, пациенту, врачу».

Юридическая защита врачей — неотъемлемая часть работы профессиональных сообществ. Например, РОЭХ оформляет на своих членов страховой полис, доступны консультации и услуги профессионального юриста. Некоторые страховые компании предлагают хирургам специализированные страховые продукты, в которых, например, может быть сделан акцент на досудебном урегулировании.

Завотделением хирургии Клинической больницы Святителя Луки Андрей Иванов подтверждает, что MVS–операционные стали в медучреждении привычным делом, речь уже не идет о том, как и что снимать. Теперь необходимо решать другие вопросы — как хранить и анализировать информацию, об этом он заявил на летней сессии РОЭХ-2024, посвященной лапароскопической холецистэктомии. По словам специалиста, большие данные быстро заполняют архив, уже записано более 10 тыс. операций. Для этого в больнице установлен сервер на 430 терабайт. Продвинутая операция может «весить» до 0,5 терабайта, плюс в архив передаются все метаданные по пациенту, записи с внешних камер и т.д. Облачные системы также требуют оплаты подписки.

Хирургическое видео в интересах ИИ

Еще один вопрос, требующий внимания, — использование видеозаписей, их анализ. Ряд петербургских больниц разрабатывают программу поддержки принятия решений с использованием ИИ для оценки соблюдения CVS, обеспечения безопасности во время холецистэктомии. Планируется провести обучение алгоритмов на базе более тысячи видеозаписей. В ходе операции предполагается оценивать ее сложность, возможно, определять инструменты и анатомические структуры, что позволит понять, на каком этапе проходит вмешательство и какое время потребуется для его завершения — это важно для крупных стационаров с большим количеством операционных. Кроме того, руководители отделений смогут получать аналитические данные о работе хирургов.

Благодаря таким проектам роль видеозаписей операций вырастет, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) найдут применение и в хирургии. По данным Росздравнадзора, на 1 июня 2024 года зарегистрировано 25 использующих ИИ медизделий, которые разработали отечественные компании. Минздрав старается обеспечить спрос на эти продукты. В конце декабря 2022 года ведомство заключило с каждым субъектом РФ допсоглашения, предусматривающие, что в 2023 году в каждом регионе должно быть внедрено не менее одного МИ с ИИ, а в 2024 году этот показатель должен быть увеличен до трех. 

Сейчас чаще всего встречаются продукты, которые анализируют для постановки диагноза изображения: КТ, маммограммы, рентгенограммы. Появление таких решений стало возможным в первую очередь за счет сбора данных, обезличивания, стандартизации и прочих видов обработки.

Технологии на основе ИИ могут быть применены и в операционной, в том числе для выполнения рутины, например, для решения проблемы «забытых» салфеток или игл в теле пациента. Медицинский директор ООО «Медицинские системы визуализации» (MVS) Михаил Капутин полагает, что это новая точка роста использования ИИ в российском здравоохранении.

Зарегистрированных отечественных решений по обработке потокового видео пока нет. Имеется только ПО, которое идет в дополнение к эндоскопическому оборудованию определенной фирмы. Для развития этого сегмента необходим сбор данных, широкое распространение видеофиксации хирургических вмешательств.

«В 2017 году оформилась новая область знаний — Surgical Data Science, или наука о хирургических данных, которая, согласно определению, «направлена на повышение качества хирургической помощи за счет сбора, организации, анализа и моделирования данных», — рассказал Капутин. По сути, это система, способная усилить интеллектуальные способности хирурга, по аналогии с экзоскелетом, который улучшает мануальные способности пациента.

Видеоархивы дают большие возможности: могут служить базой для учебных фильмов, датасетов для обучения ИИ. На основе алгоритмов могут быть созданы симуляционные обучающие сервисы, системы хирургической навигации, автоматический подсчет инструментов и салфеток в полости пациента, подсказки в процессе операции, автоматическое определение опухолей. На основе видео можно разрабатывать чек-листы по безопасности, где будет отражена своего рода «дорожная карта» по проведению операции, затем с помощью компьютерного зрения можно будет анализировать чек-листы с проставленными галочками и выявлять хирургические вмешательства, по которым не выполнены критерии безопасности.

Для этого необходимо выстроить экосистему, полагает Капутин. Она начинается с создания инфраструктуры сбора, хранения и обработки данных с цифровых источников в операционной, затем необходимо наладить обмен данными между операционной и медицинской информационной системой учреждения, на вершине всего этого — платформа для развертывания систем автоматизации и поддержки принятия врачебных решений в операционной.

Пора определить правила

Готово ли здравоохранение к повсеместному введению этого инструмента? На этот вопрос ищут ответ и другие страны. Группа авторов из США опубликовала статью в журнале Artificial Intelligence Surgery в январе 2024 года [8], где специалисты попытались обозначить проблемы и барьеры, которые необходимо преодолеть, прежде чем переходить к повсеместному сбору видеоданных из операционных. Они выделили девять групп вопросов, среди которых технические требования, право собственности на данные, использование данных, кибербезопасность, влияние на иски о врачебной халатности.

Предполагается, что необходимо сформировать стандарты записи. «Возможности стационаров разные, могут отличаться качество картинки и полнота данных, — отмечает медицинский юрист Наталья Патрушева. — Должны разрабатываться единые принципы, чтобы можно было расценивать видеозаписи, например, как доказательство в суде. Если говорить про судебный процесс, все средства, которыми производится видеофиксация, должны быть известны суду, соответственно специалисты, которые работают с этим материалом, должны понимать, что он легитимен: это определенный носитель информации, качество картинки и т.д.».

Также, по ее мнению, встает вопрос о сохранности данных: кто будет нести ответственность за это, где базы должны храниться, кто будет отвечать за утечку персональных данных.

Нуждается в проработке также схема использования данных внутри медорганизации для «разбора полетов», схема обезличивания данных и передача (продажа) их сторонним подрядчикам. По словам Михаила Капутина, для эндовидеохирургических вмешательств проблема обезличивания — практически решенный вопрос, для открытой хирургии — пока нет.

Открытым остается вопрос финансирования создания и содержания структурированного архива. По оценкам Капутина, для создания алгоритма для конкретного хирургического вмешательства необходимо не менее 1000 размеченных видеозаписей такой операции минимум из пяти медучреждений. Это то, что может быть сделано на начальном этапе.

Еще несколько десятилетий назад трудно было предположить, что на улицах России будут активно использоваться камеры видеонаблюдения. Сейчас камеры есть и в крупных, и в малых городах. Судя по всему, практика видеофиксации в операционных будет распространяться: идея уже не кажется фантастичной, дискуссия смещается в сторону конкретных путей и правил реализации.

Случай из мировой практики

Медицинский центр Бней-Цион в Хайфе (Израиль) с 2011 года в рамках мероприятий по улучшению ухода за пациентами записывает видео для каждой минимально инвазивной процедуры. Как только доктор нажимает кнопку на лапароскопическом оборудовании в операционной, видеозапись включается автоматически. После того как хирургическая бригада заканчивает операцию, видео загружается в электронную медицинскую карту пациента. Если видео используется в исследовательских целях или для улучшения качества медпомощи, то оно обезличивается. 

Как рассказал глава отделения лапароскопической хирургии медцентра Гидеон Срока, эта практика улучшила уход за пациентами. Во-первых, хирурги усерднее работают над своей техникой, потому что знают, что их записывают. Во-вторых, они могут консультироваться с коллегами в любой точке мира в режиме реального времени. В-третьих, если у пациента после операции выявлено осложнение, хирурги немедленно просматривают видеозапись случая.

Срока привел пример пациента, который перенес экстренную операцию ночью, а к утру почувствовал себя хуже. Хирурги посмотрели видео и поняли, что их коллега пропустил небольшую перфорацию в кишечнике.

Хирургам Бней-Цион приходилось предоставлять видеоматериалы для судебных разбирательств «три или четыре раза» с момента введения политики. Каждое дело было урегулировано в пользу больницы. «Таким образом, мы могли защитить себя и объяснить, что мы сделали», — отметил Срока [9].

___________________________________________________________________________  

1. https://medvestnik.ru/content/news/Zakonoproekt-o-videozapisi-hirurgicheskih-operacii-otklonen.html.
2. https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-21-27.
3. https://koreapro.org/2023/10/why-south-koreas-operating-room-surveillance-is-igniting-controversy/.
4. https://www.khanews.com/news/articleView.html?idxno=225836.
5. https://medvestnik.ru/content/news/Deputaty-Gosdumy-predlagaut-vnedrit-praktiku-videozapisi-operacii.html.
6. https://medvestnik.ru/content/articles/Ostorojno-skrytaya-kamera.html.
7. Шутова М.В., Рочева Я.С. Веб-ресурсы в профессиональной рутинной практике врача-хирурга // ДИСКУРС. 2022. Т. 8. № 6. С. 85-100.
8. Schnelldorfer T. et al. White paper: requirements for routine data recording in the operating room. Art Int Surg 2024;4:7-22.
9. https://www.ormanagement.net/Feature/Article/12-22/Get-Ready-Routine-OR-Video-Recording-Gaining-Steam/68845.