Врачей за борт: как ограничения абортов усложнят жизнь акушерской службы России

Абортный аудит

В 2023 году Минздрав должен был провести «аудит акушерско-гинекологической службы» — планы об этом значились в отчете ведомства об итогах работы за 2022 год. В публичном поле это вылилось в попытки усилить контроль за абортами. Сначала начались разговоры о единичных случаях нарушений при проведении процедуры прерывания беременности частными клиниками. Об этом заявляла, в частности, вице-премьер Татьяна Голикова.

Это переросло в требование вице-спикера Госдумы Анны Кузнецовой исключить аборты из процесса негосударственной медицины и в конце концов — в полный пересмотр регулирования этой сферы «в связи со сложной демографической ситуацией». Тогда думский Комитет по охране здоровья подготовил комплексные предложения, меняющие разрешенный срок для проведения абортов и закрепляющие необходимость брать для этого согласие супруга.

В октябре на «круглом столе» в Госдуме сразу несколько депутатов и сенаторов заявили, что аборты — это «вопрос больше не медицины, а национальной безопасности».

Претензии предъявлялись не только клиникам, но и всем акушерам-гинекологам. Зампред Комитета Госдумы по социальной политике Оксана Хлякина возмутилась, что врачи ввели в обиход выражение «безопасный аборт». По словам первого зампреда Комитета по охране здоровья Леонида Огуля, аборты теперь «очень комфортно делать в стационаре, и за ними начали ходить, как за хлебом». А главный акушер-гинеколог ФМБА России Олег Филиппов призвал «всячески поощрять» гинекологов, которые по моральным соображениям не проводят аборты.

В декабре «Ведомости» сообщили, что Комитет по охране здоровья выступает против инициативы по ограничению абортов в частных медучреждениях. Но в тот же день члены комитета заявили, что единства в позиции пока нет и вопрос на обсуждение еще не выносился.

Закручивают гайки

С осени 2023 года регионы начали вводить ответственность за «склонение к абортам», под которую могут попадать акушеры-гинекологи. Например, в Мордовии, которая первая приняла Закон «О запрете пропаганды искусственного прерывания беременности», под пропагандой понимается использование выражений «безопасный» или «мягкий» аборт, «обоснование необходимости прерывания беременности врожденными аномалиями и порока у плода», а также отрицание того, что эмбрион на любом сроке «является живым человеком и ребенком».

За «склонение» к этому беременных женщин врачей будут штрафовать на 10 тыс. руб., а клиникам грозит штраф от 100 тыс. до 200 тыс. руб. Аналогичный закон с такими же суммами штрафов принят в Тверской области, обсуждается в Курской и Тамбовской областях.

К концу года обозначились реальные перспективы ограничения прерывания беременности для россиянок: в середине декабря нижегородское заксобрание внесло в Госдуму законопроект о запрете проведения процедуры в частных клиниках. Параллельно все больше регионов начали самостоятельно вводить такую практику вместе с санкциями за «склонение к абортам».

Почему аборты невыгодны

На «круглом столе» в Госдуме необходимость запрета абортов в негосударственных медцентрах законодатели объясняли тем, что частники делают на этой процедуре «бизнес» и не отговаривают женщин от принятия судьбоносного решения, чтобы заработать. Медучреждения с этим не согласны.

Большинство частных клиник гинекологического профиля делают аборты только по медицинским показаниям, не ориентируясь при этом на получение прибыли, рассказал «МВ» глава Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александр Солонин. В письме,  направленном в Комитет по охране здоровья, члены ассоциации утверждают, что доходы у них растут по направлениям «ведение беременности» и «педиатрия», а анализ данных по большинству регионов России показал, что «стоимость отдельного случая обращения за прерыванием беременности в клиниках с лицензией по акушерству и гинекологии не сопоставима с возможностью получения доходов от оказания медицинских услуг по скринингу, обследованию, консультированию и ведению беременности, а также родов, и в последующем наблюдением ребенка».

Госмонополия

Некоторые врачи усмотрели в запрете на оказание услуг по искусственному прерыванию беременности для частных клиник банальную конкуренцию: госклиники тоже часто проводят процедуру за деньги, а иногда и «мимо кассы». По мнению члена Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексея Старченко, в первую очередь некоммерческие медорганизации будут предлагать сделать аборт на платной основе, а «весь наплыв пациенток сверх объемов прогонять через кассовый зал». «Начнут придумывать специальные формулировки, объяснения, почему нельзя сделать аборт по ОМС. Будут апеллировать к ограниченному сроку для проведения прерывания беременности и очередям», — уверен он.

При этом, по его словам, платное прерывание беременности в госсекторе не сможет сравниться «по деликатности отношения к пациентке» с тем, как это работает в частных клиниках, зато цена на услугу может оказаться выше. «После того, как конкуренция в этом секторе будет фактически уничтожена, цены на аборты в госмедучреждениях не просто сравняются с теми, что были в частных клиниках, а значительно их превысят. Поэтому обещания, что аборты в госучреждениях не будут иметь ничего общего с бизнесом, — это цинизм в квадрате», — заявил «МВ» Старченко.

С ним соглашается председатель московского отделения профсоюза «Действие», практикующий акушер-гинеколог Мария Губарева. По ее словам, уже сейчас на оформление и проведение аборта за счет средств ОМС в женской консультации уходит иногда больше месяца: запись к врачам расписана на две недели вперед. А перед процедурой еще требуется сделать УЗИ, ЭКГ, сдать кровь и мазок на флору. Врачи в госклиниках не станут принимать вне очереди пациенток, желающих прервать беременность на последних возможных сроках, поскольку такая необходимость не связана с угрозой их жизни, уверена Губарева.

«Женщинам придется «ловить» запись или идти на аборт платно», — пояснила она «МВ». При этом запрет на проведение абортов в частных клиниках уже не станет прецедентом — в конце 2010-х годов у более 40 медучреждений Москвы отозвали лицензии на проведение профосмотров иностранцев в пользу единого городского миграционного центра «Сахарово», напомнил гендиректор юридической компании «Медикапруф» Артем Зуев.

Чем рискуют врачи

В то время как у госмедучреждений появится возможность дополнительного заработка, работающие в них акушеры-гинекологи могут быть поставлены в ситуацию цугцванга, объясняют эксперты. Согласно ст.20 Федерального закона № 323-ФЗ, врач должен получить от решившей прервать беременность пациентки информированное добровольное согласие (ИДС), рассказав обо всех рисках и предложив альтернативные варианты. То есть по сути наказание за якобы «склонение к аборту» противоречит основному закону: если специалист не расскажет пациентке о рисках вынашивания беременности, он нарушает его нормы, а если говорит о них — то рискует понести ответственность по закону о «пропаганде абортов», —предупредил Зуев.

По словам Губаревой, абсолютно непонятно, как должен действовать механизм. «Чтобы расценить мой разговор с пациентом, как «склонение» к чему-то, его как минимум необходимо записывать и анализировать третьими лицами, а это запрещено», — пояснила врач.

Она добавила, что есть ряд клинических ситуаций, когда в стандартах и клинрекомендациях диагноз не считается показанием к прерыванию беременности, но в реальности несет риски для здоровья женщины, в частности для возрастных пациенток с диабетом и гипертонией, после серьезных полостных операций. «У меня недавно была возрастная пациентка со спаечным процессом в малом тазу и рубцом на матке. Да, для нее беременность была желанна, но после консультаций с гинекологами и хирургами она решила прервать ее, поскольку никто из врачей не мог дать гарантий, что после кесарева сечения она не погибнет или не останется инвалидом. Но при этом ее диагноз — это не абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности, так что не ясно, в какой момент действия врачей могут расценить, как склонение к аборту», — привела пример Губарева.

Сенатор Ольга Ковитиди предложила при этом не просто ввести на федеральном уровне статью о «склонении к абортам», а криминализировать ее — дополнить ст.123 Уголовного кодекса, предусматривающей ответственность за «незаконное проведение искусственного прерывания беременности» (сейчас ее используют против псевдоврачей, не имеющих права проводить процедуру). По словам юристов, сказать, как масштабно такие обвинения могут применяться, очень сложно: пока в общей доле дел против гинекологов преступления, связанные с абортами, занимают очень незначительную часть, говорит Зуев.

Акушер-гинеколог Елена Ордаянц рассказала «МВ», что встречает случаи необоснованного направления пациенток на аборты по причине приема антибиотиков или проведения рентгена, пока женщина не знала о беременности. «Врачи при этом рекомендуют прервать беременность не из-за личного одобрения абортов, а исключительно из-за недостатка знаний. И эту проблему санкциями не решить», — считает специалист.

По словам президента Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) академика Владимира Серова, «никакие акушеры-гинекологи никогда аборт не одобряли, однако в законе есть правило, что врач обязан сделать аборт, если женщина обращается на определенном сроке» или же передать пациента коллеге. «Никакого отношения к желанию женщины делать аборт или не делать акушеры-гинекологи не имеют», — пояснил академик «МВ».

Назад к карательной гинекологии

Среди всех факторов, которые влияют на демографию, снижение абортов занимает только 8% и остается далеко позади традиций и экономического благосостояния людей, заявлял в Госдуме акушер-гинеколог академик Виктор Радзинский. К тому же, средний возраст женского населения в стране сейчас составляет 42 года (в 1990 году — 37 лет).

По словам Ордиянц, главная проблема абортов остается в тотальной непросвещенности населения. «Каждая вторая моя пациентка на приеме отвечает, что не планирует беременность в этом году, но при этом не предохраняется. На вопрос, почему, улыбаются. Отсюда и аборты, а обвинения в итоге в адрес врачей», — говорит гинеколог.

Косвенно подтверждает данные и Радзинский. По его словам, в Европе в среднем «контрацепция достигает 40%, а у нас — 21%, и этого мало».

Ордиянц при этом отметила, что на просветительскую работу по поводу безопасности гормональной контрацепции у гинекологов в государственных женских консультациях просто не хватает времени приема.

По словам экспертов, в случае ограничений на аборты гинекологи получат лишь приток сложных клинических случаев. «Я уверена, что врачи (в первую очередь госучреждений) столкнутся с ростом поступающих к ним пациенток с осложнениями, например, с остатками плодного яйца после «домашнего» прерывания беременности. Вырастет количество воспалительных заболеваний. Врачам при этом будет сложнее работать, потому что при подпольном аборте мы не будем понимать ни четкого срока прерванной беременности, ни препаратов, которыми это было сделано», — пояснила Ордиянц.

По прогнозам директора петербургской клиники «Медси» Владимира Остроменского, после запрета абортов в частных медцентрах на них обрушится поток пациенток с последствиями криминальных абортов.

По словам академика Серова, «в Госдуме плохо представляют ситуацию и считают, что если они запретят аборты в частных клиниках, то сразу сделают вклад в рождаемость». «Не будет этого. Будет только вложение некоторое, небольшое, в материнскую смертность», — пояснил президент РОАГ.

Такие меры приведут к тому, что население снова узнает о том, что такое «карательная гинекология», предупреждает Ордиянц. «Столько сил вложено для того, чтобы женщина без страха заходила в кабинет гинеколога, чтобы ее не осуждали за то, что у нее было больше одного полового партнера. В итоге мы возвращаемся к тому, что гинеколог снова будет нести страх», — резюмирует специалист.